2004年4月30日，烏海市海南區(qū)鑫源煤礦發(fā)生一起特大透水事故，造成13人死亡，2人失蹤，直接經(jīng)濟(jì)損失287.5萬元。

一、 礦井概況

（一）礦井由來與企業(yè)性質(zhì)

    烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，原名寧夏大學(xué)煤礦，位于烏海市桌子山煤田公烏素礦區(qū)，礦井始建于1993年，1994年建成投產(chǎn)，原企業(yè)性質(zhì)為集體企業(yè)。1996年1月30日，該礦名稱變更為寧夏大學(xué)服務(wù)總公司公烏素聯(lián)營(yíng)煤礦。2000年，在換發(fā)全國(guó)統(tǒng)一《采礦許可證》期間，該礦又更名為烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，煤礦負(fù)責(zé)人為馮斌。2002年6月，馮斌將該礦轉(zhuǎn)讓給張勇。2003年8月，張勇又將該礦出讓，魏連、劉權(quán)有、王守成、張虎生等四人共同出資（魏連占40％的股份，劉權(quán)有、王守成、張虎生各占20％的股份）將鑫源煤礦整體購(gòu)買，并組成董事會(huì)，魏連任董事長(zhǎng)，其它3人為董事，煤礦名稱仍為烏海市海南區(qū)鑫源煤礦，企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)實(shí)為股份制。2003年12月29日，鑫源煤礦在工商管理部門登記注冊(cè)了《個(gè)人獨(dú)資企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，注冊(cè)的投資人為劉權(quán)有，經(jīng)濟(jì)類型為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)。該礦持有《采礦許可證》、《煤炭生產(chǎn)許可證》、《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》，礦長(zhǎng)劉權(quán)有經(jīng)培訓(xùn)持有《安全資格證書》，為“四證”齊全礦井。

（二）礦井基本情況

     鑫源煤礦實(shí)為股份制企業(yè)，組織結(jié)構(gòu)為董事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)制模式。但在實(shí)際操作過程中，由于王守成、張虎生二位股東不懂煤礦生產(chǎn)管理，所以煤礦一些重大安全生產(chǎn)事項(xiàng)都由董事長(zhǎng)魏連和礦長(zhǎng)劉權(quán)有商定，具體的安全管理由礦長(zhǎng)劉權(quán)有負(fù)責(zé)。2004年2月9日，魏連、劉權(quán)有等人將鑫源煤礦生產(chǎn)承包給楊興德和孔祥火，簽訂了生產(chǎn)承包合同（但該合同未經(jīng)公證部門公證），按照合同規(guī)定，承包方每出一噸煤，礦方支付其28元，設(shè)備投入、維修，以及傷亡事故等費(fèi)用均有承包方自己負(fù)責(zé)。煤礦的銷售、財(cái)務(wù)、對(duì)外聯(lián)系等均由礦方負(fù)責(zé)，孔祥火和何云才等人對(duì)井下生產(chǎn)及安全進(jìn)行管理。實(shí)際上井下帶班隊(duì)長(zhǎng)由楊興德雇用的何云才、何云志承擔(dān)。井下開采的地點(diǎn)、方式以及安全生產(chǎn)管理仍由礦方劉權(quán)有負(fù)責(zé)，帶班隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織工人具體執(zhí)行。該礦現(xiàn)有職工100名，其中，井下作業(yè)人員90名，管理人員2名，其他人員8名。分2班作業(yè)，每班工作時(shí)間12小時(shí)。

    該礦井田面積為0.144平方公里，煤種為肥焦煤，礦井主采煤層是16號(hào)層，可采儲(chǔ)量105.66萬噸，煤層平均厚度8米,傾角9°至11°。礦井最大涌水量80m3/ｈ,平均涌水量30 m3/ｈ。經(jīng)2003年度瓦斯等級(jí)鑒定為低瓦斯礦井。煤的自燃發(fā)火期6至12個(gè)月。

     該礦設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力為3萬噸/年，礦井采用斜井開拓，井下采用非正規(guī)方式采煤，放炮落煤，人工和裝載機(jī)裝煤，機(jī)動(dòng)三輪車運(yùn)煤至地面。通風(fēng)方式為抽出式，主要通風(fēng)機(jī)采用bk54-4no9型11kw軸流式風(fēng)機(jī)，備用通風(fēng)機(jī)為5.5kw軸流式通風(fēng)機(jī)，井下使用2臺(tái)5.5kw局部通風(fēng)機(jī)為掘進(jìn)工作面供風(fēng)。礦井采用二級(jí)排水，總水倉(cāng)使用2臺(tái)22kw的水泵向地面排水，事故發(fā)生前，礦井晝夜排水量約2000立方米。

（三）礦井安全現(xiàn)狀

     鑫源煤礦在2003年煤礦安全程度評(píng)價(jià)中，因不具備安全生產(chǎn)條件被評(píng)為d類煤礦后，有關(guān)部門給該礦下達(dá)了停產(chǎn)整頓指令。事故發(fā)生前，該礦未執(zhí)行有關(guān)部門下達(dá)的停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)長(zhǎng)達(dá)4個(gè)多月。

（四）地方政府及煤礦監(jiān)察、管理部門對(duì)該礦的監(jiān)察和管理情況

     烏海市國(guó)土資源局下設(shè)三個(gè)分局負(fù)責(zé)海南區(qū)、烏達(dá)區(qū)和海勃灣區(qū)的煤礦劃界及資源管理工作，該礦屬海南分局管轄。

     烏海市煤炭局下設(shè)三個(gè)分局負(fù)責(zé)海南區(qū)、烏達(dá)區(qū)和海勃灣區(qū)的煤礦管理工作，該礦屬海南分局管轄。

1．2003年4月，烏海市國(guó)土資源局對(duì)該礦井下巷道進(jìn)行了實(shí)測(cè)，發(fā)現(xiàn)該礦南部巷道越界160米，當(dāng)時(shí)，礦方對(duì)越界提出質(zhì)疑。

    2003年9月，烏海市國(guó)土資源局再次對(duì)鑫源煤礦井下巷道進(jìn)行實(shí)測(cè)，確定該礦越界屬實(shí)，越界長(zhǎng)度165米。2003年10月，該礦自已對(duì)井下巷道進(jìn)行了實(shí)測(cè)，圖上標(biāo)明巷道越界220米。

2．2003年9月26日，該礦經(jīng)安全程度評(píng)價(jià)被評(píng)為d類煤礦后，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處及烏海市煤炭局責(zé)令該礦停產(chǎn)整頓。

3. 2003年11月，烏海煤礦安全監(jiān)察辦事處下發(fā)了《關(guān)于煤礦安全程度評(píng)價(jià)情況的通報(bào)》，要求包括鑫源煤礦在內(nèi)的c、d類煤礦停產(chǎn)整頓，經(jīng)復(fù)評(píng)達(dá)到b類煤礦標(biāo)準(zhǔn)后，方可恢復(fù)生產(chǎn)。

4．2004年4月28日，烏海市煤炭局海南分局又給該礦下達(dá)了停產(chǎn)指令書。

二、事故經(jīng)過和搶險(xiǎn)救災(zāi)過程

     2004年4月30日早班，帶班班長(zhǎng)何云志帶領(lǐng)31名工人（安全工1名，炮工2名，三輪車司機(jī)16名，裝車工12名）入井作業(yè)，分布在8個(gè)工作面出煤，約9時(shí)20分，炮工劉文和梁光亮在西巷工作面放炮時(shí)，發(fā)生透水事故。在距透水點(diǎn)30米處躲炮的三輪車司機(jī)黃明建和在附近工作面作業(yè)的工人，在聽到放炮聲的同時(shí)發(fā)現(xiàn)有水涌入他們的工作面，他們立即向地面逃生，17名礦工跑出地面，并向該礦負(fù)責(zé)人報(bào)告了事故。至此，井下其余15名礦工被困。
事故發(fā)生后，烏海市及時(shí)成立了事故搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部，制定了具體搶險(xiǎn)救災(zāi)方案，立即展開搶險(xiǎn)工作。同時(shí)，指揮部根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)的實(shí)際，成立了事故搶險(xiǎn)救災(zāi)專家組，在專家組的指導(dǎo)下，不斷調(diào)整救災(zāi)方案，從神華海勃灣礦業(yè)公司抽調(diào)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)井下排水；調(diào)動(dòng)大功率水泵投入排水，加大排水量；為了防止排出地面的水再次滲漏到井下，組織人員在地面開挖防滲漏導(dǎo)流渠5km；抽調(diào)108地質(zhì)隊(duì)20名工程技術(shù)人員和蘭州軍區(qū)及內(nèi)蒙古軍區(qū)給水團(tuán)51名官兵，負(fù)責(zé)從地面向井下積水區(qū)打3個(gè)排水鉆孔，安設(shè)深井水泵，以加快排水進(jìn)度。經(jīng)多方努力，至2004年 6月8 日，搶險(xiǎn)工作進(jìn)行了38天，找到了13名遇難礦工，其余2名遇難礦工下落不明。2004年 6月8 日上午，事故搶險(xiǎn)指揮部組織有關(guān)部門人員再次下井對(duì)其余2名遇難礦工進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搜尋，但仍未找到。搶險(xiǎn)指揮部研究決定，搶險(xiǎn)工作可以結(jié)束，認(rèn)定2名遇難礦工下落不明。已找到的13名遇難礦工和2名下落不明礦工的善后事宜均已妥善處理完畢。

     烏海市各級(jí)黨政機(jī)關(guān)和領(lǐng)導(dǎo)、工會(huì)組織認(rèn)真處理善后，保證了遇難礦工家屬情緒穩(wěn)定，生還礦工情緒穩(wěn)定，礦區(qū)社會(huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故發(fā)生時(shí)間：根據(jù)對(duì)從災(zāi)區(qū)脫險(xiǎn)人員和礦長(zhǎng)的調(diào)查，認(rèn)定事故發(fā)生時(shí)間是2004年4月30日9時(shí)20分。

四、事故發(fā)生地點(diǎn)：根據(jù)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘察和調(diào)查取證，確定事故發(fā)生地點(diǎn)為井下西巷掘進(jìn)工作面。

五、事故類別：根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察和取證，并經(jīng)技術(shù)分析，認(rèn)定這起事故是井下掘進(jìn)工作面與鄰礦的積水采空區(qū)打透而導(dǎo)致的特大水害事故。

六、直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)調(diào)查取證并按有關(guān)規(guī)定核實(shí)，這起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失287.5 萬元。

七、事故原因分析

(一)直接原因分析

1．該礦越界進(jìn)入季節(jié)性河槽下開采，自然涌水量大，礦井南部有多處原公烏素煤礦二號(hào)井16＃煤層積水老空區(qū)。

2．該礦礦長(zhǎng)違章指揮工人越界開采，巷道越界248米，冒險(xiǎn)進(jìn)入積水老空區(qū)下作業(yè)。

3．在未采取有效探放水技術(shù)措施的情況下，工人在掘進(jìn)工作面放炮時(shí)與積水老空區(qū)打透，導(dǎo)致透水事故發(fā)生。

（二）間接原因分析

1．鑫源煤礦2003年安全評(píng)價(jià)為d類煤礦后，有關(guān)部門給該礦下達(dá)了停產(chǎn)整頓指令，該礦在不具備安全生產(chǎn)條件下，拒不執(zhí)行有關(guān)部門下達(dá)的停產(chǎn)整頓指令，擅自恢復(fù)生產(chǎn)，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。

2．鑫源煤礦安全管理機(jī)構(gòu)不健全，沒有專管安全的副礦長(zhǎng)，井下作業(yè)以包帶管，沒有專職技術(shù)人員，沒有制定符合實(shí)際的規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、災(zāi)害預(yù)防計(jì)劃，沒有采取有效的井下探放水安全技術(shù)措施。

3．礦井采用非正規(guī)采煤方法生產(chǎn)，超能力多點(diǎn)出煤，對(duì)礦井存在的重大透水事故隱患重視不夠，防范措施不落實(shí)。

4．礦長(zhǎng)及井下作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，工人安全技術(shù)素質(zhì)差。

5．烏海市國(guó)土資源局及其海南分局，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的越界開采違法行為，沒有采取有效措施加以制止，致使鑫源煤礦越界巷道長(zhǎng)達(dá)248米。

6．烏海市煤炭局及其海南分局，雖然下達(dá)了停產(chǎn)指令，但沒有認(rèn)真檢查并嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，采取有效措施監(jiān)督管理，特別是對(duì)2004年2月9日以后，鑫源煤礦長(zhǎng)達(dá)2個(gè)多月的違法生產(chǎn)行為，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取果斷措施進(jìn)行制止。

7．烏海市海南區(qū)政府對(duì)行政區(qū)域內(nèi)停產(chǎn)整頓的煤礦，沒有組織有關(guān)職能部門進(jìn)行監(jiān)督檢查。

八、事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查取證和分析論證，認(rèn)定這起事故是因鑫源煤礦拒不執(zhí)行有關(guān)部門下達(dá)的停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)，越界開采，違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)造成的一起重大責(zé)任事故。

九、事故教訓(xùn)

    這起事故是因鑫源煤礦拒不執(zhí)行有關(guān)部門下達(dá)的停產(chǎn)指令，違法組織生產(chǎn)，違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)造成的一起重大責(zé)任事故。烏海市煤炭行業(yè)管理部門和國(guó)土資源管理部門雖然下達(dá)了停產(chǎn)指令，但沒有認(rèn)真檢查并嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，采取有效措施進(jìn)行監(jiān)督落實(shí)，特別是對(duì)2004年2月9日以后，鑫源煤礦長(zhǎng)達(dá)2個(gè)多月的越界開采違法生產(chǎn)行為，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取果斷措施進(jìn)行制止，這是我們各級(jí)政府和各有關(guān)部門應(yīng)該吸取的沉痛教訓(xùn)。

十、防范措施

（一）烏海市各級(jí)政府及其有關(guān)部門一定要以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，牢固樹立以人為本的安全生產(chǎn)理念，堅(jiān)持求真務(wù)實(shí)的工作作風(fēng)，切實(shí)將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處，加強(qiáng)管理，防止各類重特大事故的發(fā)生。

（二）烏海市政府要盡快落實(shí)烏海市煤礦重大事故應(yīng)急救援預(yù)案，進(jìn)一步建立和完善市、區(qū)兩級(jí)政府及其有關(guān)職能部門的安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是要明確海南區(qū)政府和烏海市駐海南區(qū)單位在煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中各自的職責(zé)，做到職責(zé)明確，協(xié)調(diào)配合。

（三）烏海市應(yīng)認(rèn)真開展煤礦安全大檢查，對(duì)安全評(píng)價(jià)為c、d類的煤礦一律停產(chǎn)整頓，經(jīng)停產(chǎn)整頓仍達(dá)不到安全生產(chǎn)條件的c、d類煤礦,堅(jiān)決予以關(guān)閉。

（四）烏海市國(guó)土資源主管部門要加強(qiáng)礦產(chǎn)資源管理，對(duì)全市所有煤礦要進(jìn)行井下實(shí)測(cè)，發(fā)現(xiàn)超層越界開采的違法行為，必須采取有效措施，加以制止和糾正，嚴(yán)禁超層越界開采。

（五）烏海市煤炭管理部門要加大監(jiān)督管理力度，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件違法生產(chǎn)的礦井，要采取切實(shí)有效的措施加以制止。對(duì)存在瓦斯、水、火及其它重大安全隱患的煤礦，認(rèn)真進(jìn)行排查，指導(dǎo)、督促煤礦企業(yè)制定有針對(duì)性的防范措施，并嚴(yán)格貫徹執(zhí)行。

（六）煤礦企業(yè)必須建立和完善安全生產(chǎn)技術(shù)管理制度，對(duì)于周邊有水害威脅的礦井，必須嚴(yán)格按照“有疑必探，先探后掘”的原則，制訂相應(yīng)的探放水安全技術(shù)措施后，方可進(jìn)行作業(yè)。

（七）有關(guān)部門要加大對(duì)煤礦作業(yè)人員的安全培訓(xùn)力度，對(duì)煤礦企業(yè)的用工制度，職工安全培訓(xùn)教育情況進(jìn)行有效的監(jiān)督。

（八）鑒于目前烏海地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦“三下”采煤技術(shù)條件不夠成熟，嚴(yán)禁在河床下采煤。