1997年11月27日3時09分，某礦務(wù)局謝二礦43采區(qū)北翼C13槽4312（3）頂區(qū)采煤八隊工作面上風巷，發(fā)生一起重大瓦斯爆炸事故，死亡45人（包括井下災(zāi)區(qū)因封閉未救出的43人，已無生還可能，其中有搶救過程中遇難的2名救護隊員和1名礦副總。傷后死亡2人），其中重傷4人。直接經(jīng)濟損失218.5萬元。

事故發(fā)生后，有關(guān)方面極為重視。國務(wù)委員、國務(wù)院秘書長羅干同志作了重要批示，煤炭部副部長張寶明簽發(fā)了緊急通報，勞動部副部長林用三作了重要指示。安徽省委副書記王太華、副省長黃岳忠、省人大副主任兼總工會主席盧聲道，煤炭部副部長王君、總工程師尚海濤，以及安徽省、某市有關(guān)部門的領(lǐng)導先后趕到事故現(xiàn)場，幫助研究和解決搶險救災(zāi)、善后處理、礦區(qū)穩(wěn)定等事宜。

根據(jù)國務(wù)院《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》（國務(wù)院75號令），11月29日成立了以安徽省政府副秘書長林元和為組長，省市有關(guān)部門人員組成的調(diào)查組。調(diào)查組按照實事求是、尊重科學的原則，通過與有關(guān)人員談話、調(diào)查取證、查閱資料和技術(shù)分析（因災(zāi)區(qū)密閉，無法進行現(xiàn)場勘察），基本查明了事故的經(jīng)過、原因、性質(zhì)和責任；結(jié)合某礦務(wù)局實際情況，提出了防止類似事故發(fā)生的防范措施和對事故責任者的處理建議。

現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下：

一、 礦井概況

謝二礦于1956年7月建成投產(chǎn)，設(shè)計及核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年，1996年實際產(chǎn)量104.20萬噸，1997年計劃產(chǎn)量100萬噸，1~10月實際產(chǎn)量77.61萬噸�，F(xiàn)有職工8248人，三班生產(chǎn)（早班6~14時，中班14~22時，夜班22~6時）。

該礦井田平均走向2.4km,平均傾余長2.2km，井田面積5.88km2�？刹珊途植靠刹擅簩庸�13層，可采煤層總厚度近30米。1997年末預計-660m以上剩余可采儲量1177萬噸。

礦井為立井、暗斜井延深，分組集中聯(lián)合布置開拓方式；分為四個水平，標高依次為：-127m、-322m、-520m 、-660m。一、二水平分別于1964年、1984年采完；三、四水平為暗斜井延深，四水平是主要生產(chǎn)水平。礦井現(xiàn)有31、33、34、41、42、43、44個采區(qū)，其中正在生產(chǎn)的有44、43二個采區(qū)，共有4312（3）、44118、N44124b三個采煤工作面。采用走向長壁式采煤法，頂板自行垮落。有開拓隊7個，其中5個頭施工，2個頭返修；掘進隊11個、其中7個施工，4個隊返修。

礦井為混合式通風方式，有南風井和中央兩個風井。南風井使用GAF—31.5/19—1風機兩臺，一臺運轉(zhuǎn)，一臺備用；中央風井使用2K60—N028風機一臺，備用一臺70B2—21N028風機。礦井總進風量11213m3/min，總回風量為11538m3/min，其中南風井4388m3/min，中央風井7150m3/min。

立井提各項為1對6.7噸箕斗。井下運輸采用GTY8/9G型、CXTS—8型、XKB8—9/140型蓄電池機車牽引MGC3.3型固定式箱式礦車。

礦井地質(zhì)構(gòu)造復雜。井田位于某礦區(qū)八公山單斜構(gòu)造與李郢孜向斜構(gòu)造的過渡帶南端，屬構(gòu)造應(yīng)力集中帶。井田內(nèi)落差大于5米的斷層有15條，其中落差大于30米的7條。

該礦為煤與瓦斯突出礦井，絕對瓦斯涌出量為60.37m3/min,相對瓦斯涌出量30.13m3/t。所有煤層均有煤塵爆炸危險和自然發(fā)火傾向。煤塵爆炸指數(shù)為33%~44.8%，煤層自燃發(fā)火期為3~6個月。礦井設(shè)有永久抽放系統(tǒng)，用SZ—4抽排泵3臺。配置KJ—4瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)1套，設(shè)17個分站，其中井下分站11個，瓦斯探頭40個。井下采煤工作面、煤及半煤巷掘進工作面安裝使用瓦斯自動檢測報警斷電裝置。建有永久灌漿系統(tǒng)。

發(fā)生事故的43采區(qū)現(xiàn)僅有4312（3）一個采煤工作面（沒有掘進工作面）。工作面走向長340m，平均傾斜長112m。煤層平均厚度為6.0m，上風巷標高為-500.8m,下風巷標高-553.8m。本塊上階段于1988年2月份回采收作。該面1996年3月份開始施工，1997年2月19日貫通，4月份驗收投產(chǎn)。該面為“雙突”煤層，10月份，瓦期絕對涌出量為8.36m3/min，供風量842m3/min.煤塵具有強爆炸性，煤層自燃發(fā)火期3~6個月。新鮮風流從43輔助軌道和43-556MB-C運輸石門進入-556MC組運中巷，經(jīng)過43南翼平門、下風巷到工作面�；仫L從上風巷經(jīng)過-500m回風斜石門、-500m回風巷、-500m回風石門、-480m回風石門進入中央回風井。采取“四位一體”防突措施，并實施多種鉆孔方式抽放瓦斯。1993年至1997年4312（3）區(qū)段累計抽排瓦斯量164.61萬m3。上風巷安設(shè)兩個瓦斯監(jiān)測探頭。工作面采用分層炮采，規(guī)定采高1.9m，由北向南推進，已采過走向長280m（上口余5m，下部余70m）事故當班，安排甩采工作面下部，第一峒從上出口向下90棚處采到底，第二峒采第一臺車（從機巷往上75棚）。

二、 事故發(fā)生及搶險經(jīng)過

11月27日3時20分，礦調(diào)度所接到井下采八隊開泵司機姚萬匯報說：井下聽到響聲，巷道粉塵大。調(diào)度所立即調(diào)出各生產(chǎn)頭面瓦斯探頭數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)43采區(qū)采八隊探頭數(shù)據(jù)中斷，立即通知井下撤人停電，并向局調(diào)度和礦領(lǐng)導匯報。

3時28分，局礦領(lǐng)導接到匯報后陸續(xù)趕到現(xiàn)場，組成了由局黨委書記王金镕為組長，局有關(guān)領(lǐng)導為成員的搶險指揮部，并在-522M調(diào)度站設(shè)立現(xiàn)場指揮組。為探明災(zāi)區(qū)情況，派四個救護小分隊分別到43采區(qū)下順機槽、上風巷進行探險和外圍搜索。

5時20分，下順槽救護小隊探險到運中巷四岔門向里50m處，測得CO為190000ppm，CH48%，溫度>40℃，探險受阻，搶險人員撤出。發(fā)現(xiàn)運輸-556m巷內(nèi)皮帶機沖壞，通往567m軌道石門的兩道風門被沖垮。

6時，上風巷救護小隊在回采面回風石門外口30m處測得CO為30ppm，CH42%，里面巷道垮落，探險受阻。

6時28分，災(zāi)區(qū)發(fā)生第二次爆炸，6名救護員受傷，2名救護員和礦采煤副總下落不明。根據(jù)災(zāi)情，搶險指揮部決定43采區(qū)所有搶險人員撤至-552m調(diào)度站，密切觀察災(zāi)區(qū)變化狀況。

11時許，發(fā)現(xiàn)-522m正石門巖巷內(nèi)有明火，并發(fā)現(xiàn)中央風井地面擴散器出口冒白煙。災(zāi)區(qū)人員生還的可能極小。據(jù)此，搶險指揮部決定，井下全部撤人，全部停電，關(guān)閉井上下瓦斯抽排系統(tǒng)，采取風井調(diào)風措施，并通知與該礦有連通關(guān)系的謝李施工隊停電撤人。同時研究臨時封閉、處理明火、然后逐步縮封處理4312（3）工作面的措施。

截止到23時20分，43采區(qū)觀測到的瓦斯爆炸共計5次。

為了避免災(zāi)區(qū)范圍擴大，波及鄰近采區(qū)、經(jīng)搶險指揮部研究，部省批準，將43采區(qū)與其南邊的31采區(qū)、北翼的42采區(qū)在通風系統(tǒng)上隔開。自11月27日20時至12月2日早班，先后在采區(qū)總進、總回風巷等處打10道密閉墻。通過觀測，無異常變化，災(zāi)情初步得到控制。

三、 事故性質(zhì)和原因

經(jīng)調(diào)查和技術(shù)分析初步認證，謝二礦“11·27”重大瓦斯爆炸事故是一起責任事故。

事故原因如下：

（一） 直接原因

這起事故的直接原因是：該礦為解決采煤工作面上隅角瓦斯超限問題，4312（3）工作面上風巷在措施沒有會審、報批和未采取任何安全措施的情況下使用FSWZ—11B型礦用塑料外殼電機抽出式軸流局部通風機，導致局部通風機吸入大量老塘和工作面瓦斯，風筒內(nèi)瓦斯?jié)舛瘸�過規(guī)定（不排除工作面上隅角和風筒的泄漏處），因風筒靜電、局扇吸入異物磨擦產(chǎn)生火花或電氣火花，引起瓦斯爆炸。

（二） 主要原因

1．個別領(lǐng)導安全意識不強，重生產(chǎn)，輕安全

為了急于生產(chǎn)，個別領(lǐng)導在沒有詢問《安全措施》是否會審、報批情況下，11月26日在4312（3）工作面上風巷安裝使用FSWZ—11B型局扇，違反了該礦《停送電管理制度》第2、3條的規(guī)定。

2．通風、瓦斯管理制度執(zhí)行不嚴

（1）礦在安排生產(chǎn)過程中沒有嚴格做到“以風定產(chǎn)”。該工作面上風巷按“謝二礦1997年礦井災(zāi)害預防和處理計劃”的要求，斷面應(yīng)不少于4.75m2，但實際僅有2.24m2，不能滿足工作面通風需要。如采八隊工作面10月份平均日產(chǎn)382噸，瓦斯絕對涌出量為8.36m2/min，實際風量僅842m3/min，而11月23日產(chǎn)量達811噸。

（2）有關(guān)領(lǐng)導對“瓦斯超限就是事故”的認識不足，采取措施不力。自今年6月份以來，謝二礦部分工作面瓦斯經(jīng)常超限，4312（3）工作面10~11月份因瓦斯超限共停止作業(yè)17次，其中潘三礦“11·3”事故后又超限8次，但仍未引起礦領(lǐng)導足夠重視，制定出切實可行的瓦斯治理方案和行之有效的隱患整改措施；經(jīng)查，11月份召開的6次礦長辦公會議，均未對4312（3）工作面瓦斯頻繁超限問題進行專題研究；發(fā)現(xiàn)1997年以來黨委會和礦長辦公會很少專題研究安全生產(chǎn)重大問題，而且記錄很不規(guī)范。礦務(wù)局雖然也派出工作組幫助治理該面瓦斯超限問題，但未能提出實質(zhì)性的具體指導意見。

（3）礦長和總工程師沒按規(guī)定審閱瓦斯日報表，違反《煤礦安全規(guī)程》第154條的有關(guān)規(guī)定。

（4）安全例會很少專題研究通風、瓦斯管理問題。

3．現(xiàn)場管理不嚴

（1）采八隊工作面采取全工作面一次裝藥分組放炮的方法，違反《煤礦安全規(guī)程》第296條的規(guī)定。

（2）放炮作業(yè)沒有嚴格執(zhí)行“一炮三檢制”和“三人連鎖放炮”制度，違反《煤礦安全規(guī)程》第292條的有關(guān)規(guī)定。

（3）事故當班，采八隊工作面因現(xiàn)場管理不嚴發(fā)生放炮崩人事故。

4．職工安全教育和培訓質(zhì)量不高，效果不明顯

職工自主保安意識不強，如違章放炮、放炮崩人；在事故調(diào)查中，四個接受談話的采煤工有三人不知道什么是“三人連鎖放炮”，甚至有些放炮員和測氣員也不十分清楚“三人連鎖”的具體程序。

5．局、礦有關(guān)領(lǐng)導未能及時認真吸取潘三礦“11·13”事故教訓，對安全重大隱患及時采取有效的治理措施

（1）潘三礦事故發(fā)生后，謝二礦沒有認真及時吸取事故教訓，針對礦存的安全問題進行專題研究，制定有效措施。

（2）在停產(chǎn)整頓期間，該礦雖按上級部署進行“縮頭減面”，但卻增加了該工作面等高瓦斯面的作業(yè)人員，加大開采強度，加劇了產(chǎn)量與風量之間的矛盾。

（3）在潘三礦事故前后，礦務(wù)局主持行政工作主要負責人在短期內(nèi)多次更換，也給全局加強安全管理工作帶來影響。

四、 事故責任者的處理建議

1． 裴國漢，謝二礦礦長，是礦安全生產(chǎn)第一責任者。沒有認真吸取潘三礦“11·13”事故教訓，針對本礦實際，召開專門會議研究存在的問題，采取相應(yīng)措施堅持“以風定產(chǎn)”。對這起事故負有重要領(lǐng)導責任，給予撤銷謝二礦礦長職務(wù)處分。

2． 張金銀，謝二礦黨委書記，應(yīng)對這次事故負安全教育、監(jiān)督不力責任，給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

3． 閆如樸，謝二礦總工程師，負責全礦生產(chǎn)技術(shù)管理工作。沒有堅持執(zhí)行措施報批制度，但鑒于具體安裝局扇時不知道的情況，對這起事故負有技術(shù)領(lǐng)導責任，給予行政記大過處分。

4． 陶志倫，謝二礦采煤礦長，分管全礦采煤工作。沒有擺正安全與生產(chǎn)的關(guān)系，重生產(chǎn)、輕安全，在措施沒有會審、報批的情況下，違章指揮安裝局扇，對這起事故負有主要領(lǐng)導責任，給予撤銷謝二礦副礦長職務(wù)，建議同時撤銷黨內(nèi)職務(wù)。

5． 許培德，謝二礦通風副總工程師，分管該礦“一通三防”技術(shù)管理工作。沒有制止安裝局扇，安排通防笠科準備風筒，對這起事故負有一定責任，給予行政記過處分。

6． 唐錫明，謝二礦采煤副總工程師，分管采煤技術(shù)管理工作。是在沒有措施的情況下安裝局扇的積極組織者，對這起事故在管理方面負有直接責任，鑒于該同志在搶救事故中遇難，不再追究。

7． 劉貫改，某礦務(wù)局安監(jiān)局駐謝二礦安全監(jiān)察處處長。不知安裝局扇的具體時間，曾查詢有關(guān)情況，對這起事故負有監(jiān)督檢查不力責任，給予行政警告處分。

8． 王永，謝二礦通風區(qū)區(qū)長。負責全礦“一通三防”風量調(diào)配、通風設(shè)施、瓦斯檢測的具體實施工作，對這起事故在《安全措施》未審批前，未能抵制，負有一定責任，給予行政記過處分

9． 劉國桂，謝二礦采煤二區(qū)區(qū)長，負責礦采煤二區(qū)安全生產(chǎn)領(lǐng)導工作。對《安全措施》未經(jīng)審批安裝局扇不制止，負有一定責任，在事故調(diào)查中態(tài)度不端正。給予撤銷謝二礦采煤二區(qū)區(qū)長職務(wù)處分。

在潘三礦“11·13”特大瓦斯事故發(fā)生半個月內(nèi)，謝二礦又發(fā)生了同類事故，反映出瓦斯事故仍在威脅該局的安全生產(chǎn)。因此，“11·27事故并非偶然。同類事故的發(fā)生暴露了通風瓦斯管理是該局安全生產(chǎn)的薄弱環(huán)節(jié)。從“不安全生產(chǎn)、措施不落實不生產(chǎn)、隱患不整改不生產(chǎn)”的高度分析，這次事故的發(fā)生，說明了某礦務(wù)局部分礦井在處理安全與生產(chǎn)之間的矛盾時，沒有堅持在任何情況下，嚴格執(zhí)行煤炭部一再重申的“以風定產(chǎn)”原則，尤其是在礦區(qū)經(jīng)濟困難時期，不自覺地放松了對安全工作的嚴格管理和嚴格要求，沒能把瓦斯超限作為事故進行嚴肅追查和嚴肅處理。煤炭部制定的礦區(qū)瓦斯綜合治理方案不能按計劃實施，導制了這次瓦斯爆炸事故的發(fā)生。鑒于潘三礦的特大瓦斯爆炸事故處理尚未結(jié)案，建議煤炭部一并考慮給予處分。

五、 建議防范措施

1． 牢固樹立安全第一的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)的關(guān)系，真正把安全工作擺在首要位置。

2． 進一步落實煤炭部制定的總工程師責任制。凡技術(shù)方向問題必須征求礦總工程師的意見。如：4312（3）工作面上風巷使用的FSWZ—11B型礦用塑料外電機抽出式局扇，必須由總工程師負責編制安全措施，并組織有關(guān)人員會審報批后，方可安裝使用。

3． 嚴格堅持“瓦斯超限就是事故”的原則，嚴格瓦斯管理制度�？偣こ處煈�(yīng)對“一通三防”向全面的責任，對通風瓦斯日報，應(yīng)按《煤礦安全規(guī)程》第154條規(guī)定由本人審閱。

4． 井下的供電應(yīng)按《煤礦安全規(guī)程》第470條規(guī)定堅持瓦斯電和風電閉鎖。

5． 堅持“以風定產(chǎn)“原則，按《煤礦安全規(guī)程》第110條規(guī)定做到合理分配礦井風量，對風量不足的采掘工作面，采取有效措施，擴大通風能力，保證風量滿足需要。對提高通風有困難，風量仍不能滿足需要的采掘工作面，嚴禁超能力生產(chǎn)。突出礦井必須先抽后采，先抽后掘，嚴禁在通風安全無把握的狀況下組織生產(chǎn)。

6． 進一步提高對瓦斯災(zāi)害的認識，從礦務(wù)局的實際出發(fā)，狠抓基礎(chǔ)工作，不斷摸索規(guī)律，找出符合實際、切實可行的瓦斯治理措施，加大瓦斯治理力度，從根本上扭轉(zhuǎn)重特大瓦斯事故多次發(fā)生的被動局面。

7． 加強職工的安全教育培訓，進一步提高職工的安全意識，促進監(jiān)督檢查工作，狠反“三違”，加大隱患整改力度，及時消除重大事故隱患。

附件：某礦務(wù)局謝二礦“11·27”瓦斯爆炸事故調(diào)查組名單（略）。

某礦務(wù)局謝二礦“11·27”

瓦斯爆炸事故調(diào)查組

一九九七年十二月十日

謝二礦“11·27”事故礦務(wù)局有關(guān)責任者處分建議

1． 鄒承健，某礦務(wù)局局長，負責全局行政工作。在潘三礦“11·13”特別重大瓦斯事故發(fā)生半個月內(nèi)，謝二礦又發(fā)生同類事故，通過調(diào)查、分析，認為謝二礦“11·27”事故的發(fā)生并非偶然，反映了某礦務(wù)局沒有真正在思想上吸取近幾年來幾起重、特大瓦斯爆炸事故的沉痛教訓，對安全工作的思想認識不高、采取的措施不力、管理工作不到位、制度執(zhí)行不嚴格、干部作風不扎實、安全教育培訓質(zhì)量不高等因素是分不開的。結(jié)果導致了潘三礦“11·13”事故發(fā)生14天后，又發(fā)生了謝二礦“11·27”瓦斯爆炸事故，作為礦務(wù)局安全生產(chǎn)第一責任者，對這次事故負有主要的領(lǐng)導責任。根據(jù)煤炭工業(yè)部“關(guān)于依法加強煤礦安全管理實現(xiàn)1997年全國煤礦安全生產(chǎn)穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的決定”（煤安字[1997]第1號）的規(guī)定，建議給予行政撤職處分，并建議給予黨內(nèi)撤職處分。

2． 王金镕，某礦務(wù)局黨委書記，對黨的安全生產(chǎn)方針和安全措施落實負監(jiān)督責任。謝二礦“11·27”事故發(fā)生前10天，全面主持礦務(wù)局的黨政工作。因此時，正處于工作交接、配合潘三礦“11·13”事故調(diào)查組的調(diào)查工作和處理事故善后工作及編制災(zāi)后恢復生產(chǎn)的措施，而潘三礦“11·13”事故調(diào)查于11月25日才結(jié)束，對制定的措施還未來得及實施。對謝二礦“11·27”事故，負有一定的領(lǐng)導責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

3． 唐正凱，某礦務(wù)局副局長，負責經(jīng)營管理工作。潘三礦“11·13”事故發(fā)生前臨時負責礦務(wù)行政全面工作，對潘三礦“11·13“事故負領(lǐng)導責任。潘三礦”11·13事故的，負責全局停產(chǎn)整頓工作，對謝二礦“11·27”事故負有一定的領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分。

4． 王楚光，某礦務(wù)局副局長，負責“一通三防”綜合治理示范工程，直管通風處、瓦斯治理辦公室，對潘三礦“11·13”事故后的謝二礦“11·27”事礦負有業(yè)務(wù)領(lǐng)導責任，建議給予行政降處分。

5． 袁亮，某礦務(wù)局總工程師，負責礦務(wù)局技術(shù)工作，對潘三礦“11·13”事故后的謝二礦“11·27”事故負有技術(shù)領(lǐng)導責任，建議給予行政降級處分。

6． 孔令昌，某礦務(wù)局安監(jiān)局長，負責礦務(wù)局安全監(jiān)察工作，對潘三礦“11·13”事故后的謝二礦“11·27事故負安全監(jiān)察不力責任，建議給予行政記大過處分。

7． 于爾海，某礦務(wù)通風副總工程師，兼通風處處長，對潘三礦“11·13”事故后的謝二礦“11·27”事故負一定領(lǐng)導責任，建議給予行政記大過處分。

某礦務(wù)局謝二局“11·27”

瓦斯爆炸事故調(diào)查組

一九九七年十二月十日