2002年5月15日13時40分，湖南省婁底市新化縣溫塘鎮(zhèn)新源煤礦二水平（+428m）南翼運輸巷掘進(jìn)工作面發(fā)生煤與瓦斯突出特大事故，死亡18人，直接經(jīng)濟(jì)損失41.21萬元。

調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定，查清了事故原因和事故經(jīng)過，認(rèn)定該起事故是一起責(zé)任事故。

一、礦井基本情況

新源煤礦位于婁底市新化縣溫塘鎮(zhèn)車田江管區(qū)泥灣村境內(nèi)，是一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)。礦井設(shè)計生產(chǎn)能力為3萬噸/年，現(xiàn)有職工60人，主要來自湖南、四川、山東、吉林等省，其中礦長1名，井上下管理人員8名。正常日產(chǎn)原煤約40～60噸。

新源煤礦開采渣渡礦區(qū)利北井田北端東翼下石炭統(tǒng)測水組下段的3號煤層。煤層厚度為1.99～7.31米，平均厚度為4.71米，屬較穩(wěn)定煤層，煤層傾角28°。煤層頂板為砂質(zhì)泥巖，局部夾薄層細(xì)砂巖、粉砂巖或泥巖，老頂為砂巖；煤層底板為砂質(zhì)泥巖。礦井屬煤與瓦斯突出礦井，煤塵無爆炸危險性，煤層無自然發(fā)火現(xiàn)象。水文地質(zhì)條件較簡單，正常涌水量為每小時20～30立方米。

新源煤礦采用斜井開拓，主井井口標(biāo)高+530.56m，傾角35度，斜長136m，落底標(biāo)高+450m；風(fēng)井井口標(biāo)高+529m，落底標(biāo)高+450m。該礦第一水平（+450m水平）已開采完畢。2001年4 月開始，在離主井井底8米處向下作暗斜井開拓延深，落底+428 m，然后向南掘石門19m揭3號煤層，并沿煤層布置水平運輸大巷。至事故發(fā)生時，運輸大巷和石門共掘進(jìn)80m（詳見事故現(xiàn)場示意圖）。

礦井采用中央并列式通風(fēng)。在主井與第一水平回風(fēng)上山口之間的聯(lián)絡(luò)平巷內(nèi)，設(shè)有兩道正向風(fēng)門和兩道反向風(fēng)門，風(fēng)井裝有一臺8號離心式風(fēng)機(jī)，電機(jī)功率為13kw，總回風(fēng)量為296m3/min。主井進(jìn)風(fēng)，風(fēng)流經(jīng)暗斜井、+428m水平運輸大巷、通風(fēng)上山、回風(fēng)巷至風(fēng)井排出地面，構(gòu)成該礦負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)。掘進(jìn)工作面采用局扇正壓通風(fēng)。抽風(fēng)機(jī)房無備用風(fēng)機(jī)，無反風(fēng)裝置。

礦井為單回路供電，地面變壓器容量80kvA，還備有一臺90kw的柴油發(fā)電機(jī)組；井下供電采用低壓380V下井。礦井采用潛水泵兩級排水。主井提升采用0.8米絞車，暗斜井提升采用11.4kw調(diào)度絞車；大巷運輸采用人力推車。

采煤方法：該礦采用巷道式采煤方法，打眼放炮落煤。

防突措施：該礦在2002年以前一直沒有采取過任何防止煤與瓦斯突出的措施，2002年4月制定了以打排放孔為主的防突措施并得到新化縣煤炭局的審查批準(zhǔn),但沒有嚴(yán)格按《煤礦安全規(guī)程》的要求，實施預(yù)測預(yù)報和效果檢驗。

二、事故經(jīng)過

2002年5月15日早班（8點班），該礦共安排21人下井作業(yè)，其中+428m運輸大巷掘進(jìn)工作面5人，回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面5人，巷道維修6人，帶班長1人，瓦斯檢查員1人，水泵工1人，推車工1人，暗斜井絞車司機(jī)1人。13時30分，有3名維修工提前出井，13時40分，井口附近人員發(fā)現(xiàn)主井沖出黑煙，時間長達(dá)2分鐘，隨即報告鎮(zhèn)政府、縣政府，并召請新化縣礦山救護(hù)隊進(jìn)行搶救。

三、事故原因分析

（一）直接原因

1． 該礦所開采的3煤層具有煤與瓦斯突出危險性，事故發(fā)生前+428南運輸大巷遇到地質(zhì)構(gòu)造變化，煤層變厚，煤質(zhì)變軟，使得該處瓦斯能量增加。

2． 該礦+428南運輸大巷掘進(jìn)工作面作業(yè)人員在進(jìn)行支架作業(yè)時，引起掘進(jìn)工作面頂部的煤體垮落，誘導(dǎo)了本次煤與瓦斯突出。

3． +428運輸大巷靠煤層底板布置，使得工作面煤壁上方存有大量瓦斯未有效釋放的煤體，增加了瓦斯突出的危險性。

4． 該礦所采取的鉆孔排放瓦斯的防突措施沒有有效消除煤層的突出危險性。

（二）間接原因

1.新源煤礦拒不執(zhí)行煤炭行業(yè)管理部門2002年5月6日、11日、13日下達(dá)的停產(chǎn)整頓指令，違章指揮，冒險組織生產(chǎn)。

2.新源煤礦安全技術(shù)管理混亂，安全技術(shù)措施落實不到位。一是“四位一體”的防突措施落實不到位，沒有進(jìn)行突出預(yù)測預(yù)報和防突措施效果檢驗；二是煤巷掘進(jìn)沒有采取前探支護(hù)措施；三是沒有編制+428南大巷掘進(jìn)工作面作業(yè)規(guī)程；四是回風(fēng)上山維修作業(yè)處于回風(fēng)流中，存在串聯(lián)通風(fēng)現(xiàn)象；五是入井人員沒有按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定攜帶自救器。

3.礦井生產(chǎn)過于集中，安排+428南大巷、回風(fēng)巷、回風(fēng)上山等地點同時作業(yè),導(dǎo)致受災(zāi)作業(yè)區(qū)擴(kuò)大，傷亡人數(shù)增加。

4．溫塘鎮(zhèn)人民政府沒有把新源煤礦納入集體企業(yè)管理,行政主管部門的責(zé)任不落實;對新源煤礦重生產(chǎn)、輕安全的作法缺乏有效的行政制約機(jī)制；對原礦長李濟(jì)新將新源煤礦非法承包給張慶生個人經(jīng)營，不但不加制止，反而提供方便；對5月6日、11日、13日行業(yè)管理部門下發(fā)的停產(chǎn)整頓指令，督促落實不力，是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的重要原因。

5.新化縣煤炭局對新源煤礦安全、技術(shù)管理混亂缺乏有力的監(jiān)督，不能及時消除重大事故隱患；未及時審批新源煤礦2002年度防突措施，且所批措施可操作性不強(qiáng)，與實際相差太遠(yuǎn)，是導(dǎo)致本次事故的又一重要原因。

6.新化縣委、縣政府安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任制落實不到位，縣級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員的安全責(zé)任不明確，并未進(jìn)行認(rèn)真的考核，特別是縣政府主管煤礦安全的領(lǐng)導(dǎo)長期缺位；縣政府對新源煤礦存在重大事故隱患以及拒不執(zhí)行停產(chǎn)整頓令嚴(yán)重失察，也是導(dǎo)致本次事故的原因。

四、防范措施

1．建議新化縣政府對所有突出煤礦進(jìn)行一次防突的安全評估，凡是防突裝備和人員、措施不能滿足防治煤與瓦斯突出需要的礦井，要限期整改，逾期仍不具備安全生產(chǎn)條件的，要依法吊銷證照予以關(guān)閉。

2．要認(rèn)真吸取“5·15”事故教訓(xùn)，切實強(qiáng)化煤與瓦斯突出礦井安全生產(chǎn)技術(shù)管理工作。

（1）強(qiáng)化職工的安全教育和技術(shù)培訓(xùn)，努力提高現(xiàn)場管理人員及井下作業(yè)人員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)，使其對煤與瓦斯突出的機(jī)理有所認(rèn)識，熟悉突出的預(yù)兆及處理措施。對礦井的安全管理人員，更要進(jìn)行經(jīng)常性的安全技術(shù)強(qiáng)化培訓(xùn)，不掌握防突業(yè)務(wù)知識的不能上崗作業(yè)。

（2）要建立健全煤礦安全管理機(jī)構(gòu)和專業(yè)的防突隊伍，配備專職瓦斯檢查員，要多渠道引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才，進(jìn)一步提高煤礦的安全技術(shù)管理素質(zhì)。

（3）要切實按照《煤礦安全規(guī)程》要求，采取突出預(yù)測、突出防治、效果檢驗、安全防護(hù)等“四位一體”的綜合防突措施。對沒有采取防突措施、采取防突措施后未進(jìn)行效果檢驗的要堅決停止生產(chǎn)，撤出作業(yè)人員。在安全防護(hù)方面，必須采取避災(zāi)硐室、全井撤人地面放炮、入井人員攜帶自救器等安全防護(hù)措施。

（4）要進(jìn)一步強(qiáng)化生產(chǎn)技術(shù)管理工作，改革巷道部署，以適應(yīng)礦井防突工作的需要。在突出的中厚煤層中，巷道要沿煤層頂板布置，各采掘工作面必須有獨立的回風(fēng)系統(tǒng)，生產(chǎn)安排不能過于集中，并在適當(dāng)位置設(shè)置反向風(fēng)門，以防瓦斯突出危及其他區(qū)域作業(yè)人員安全。

3．建議新化縣政府進(jìn)一步深化煤礦安全治理整頓工作，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦的安全監(jiān)管力度。每個礦井都要按照《小煤礦安全生產(chǎn)基本條件》的要求，制定有針對性的整頓方案 ,限期逐項整改到位。對拒不整頓或經(jīng)整頓仍不具備安全生產(chǎn)條件的，應(yīng)當(dāng)依法予以關(guān)閉。

4．建議新化縣政府依法加強(qiáng)煤礦采礦許可證、煤炭生產(chǎn)許可證和營業(yè)執(zhí)照的管理。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦采礦權(quán)轉(zhuǎn)讓的問題，開展專項調(diào)查，凡是非法轉(zhuǎn)讓的，要依法予以查處，限期改正。

5．進(jìn)一步完善各級安全生產(chǎn)目標(biāo)管理責(zé)任制。明確各級領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員的安全責(zé)任，做到分工明確，責(zé)任到人�？h政府應(yīng)盡快明確煤礦安全生產(chǎn)的主管領(lǐng)導(dǎo)。