一、事故概況及經過

     某煤礦位于礦務局萊蕪煤田東部，1960年投產，設計能力為30萬噸／年。礦井為斜井多水平中央石門開拓方式，主井為箕斗提升，副井為一噸串車提升。通風方式為多風井分區(qū)式。該礦現(xiàn)有三個采區(qū)，共三個回采工作面，十個掘進頭。煤塵爆炸指數(shù)為33．72％—40. 83％，煤層有自燃發(fā)火性，礦井屬于低沼氣礦井。

     這次瓦斯爆炸事故發(fā)生于1990年7月13日23時，—350米水平后二采區(qū)西翼F7斷層西塊段。1989年8月，礦井瓦斯鑒定F7塊段沼氣相對涌出量為每噸1．19立方米。事故前，F(xiàn)7塊斷區(qū)內有三個區(qū)隊工作、采煤二區(qū)在2192工作面生產，掘進三區(qū)三隊在2191工作面開掘切眼，預備隊在輔助運輸機上出修復巷道。有兩臺11KW局扇工作，一臺向輔助運輸機上山巷修復地點供風，—臺向219l上面切眼掘進頭和輔助上山段供風。7月12日7時，通風正常，2191切眼實測沼氣濃度為0．14％。輔助軌道上山段為0.16％。7月12日8時左右，輔助軌道上山和2191工作面副巷交岔口處冒頂，冒落矸石埋住通往2191切眼的風筒，造成2191切眼無風。礦上立即將正在2191切眼施工的掘進三區(qū)工人調到交岔口處理冒頂，處理近40小時。13日夜班晚班掘進三區(qū)8名工人在冒頂處清理剩余矸石；采煤二區(qū)25名工人在2192回來工作面生產，預備隊15名工人在運輸機上山作安裝溜子；1名通風工，2名安監(jiān)員在現(xiàn)場工作。23時55分發(fā)生了瓦斯爆炸事故，死亡45人，傷13人，直接經濟損失98．8萬元。

    二、事故原因分析

     1、直接原因：

     12日早班，2191工作面副巷和輔助上山交岔口冒頂埋壓風筒、阻斷風流，造成切眼和輔助軌道上山段瓦斯積聚，沒有按《煤礦安全規(guī)程》的規(guī)定及時封閉。13日夜班，在沒有按規(guī)定進行排放瓦斯的情況下擅自接上風筒，風一吹，將切眼上山，輔助上山積存的瓦斯排放出來，使交岔口等處的瓦斯達到爆炸濃度。而工人處理矸石時，沒有發(fā)現(xiàn)提升信號線被砸破，照常按鈴發(fā)信號，破線處產生火花，引起瓦斯爆炸。

     2、主要原因：

     瓦斯管理混亂，有章不循，措施不落實。礦里《1990年礦井災害預防處理計劃》中規(guī)定：“F7塊段不得隨意停局扇。故障停風時，立即撤出人員切斷電源。恢復通風要按瓦斯排放處理”。但停風40個小時沒有打上密閉，也沒有安排排放瓦斯，就擅自陜復通風。瓦斯報表制度執(zhí)行不嚴，12日12時2191切眼停風后瓦斯?jié)舛冗_到2％，12時30分輔助軌道上山瓦斯?jié)舛冗_到4．1％，瓦檢員和通風區(qū)負責人都沒有向有關領導和調度室匯報，只寫在通風區(qū)記錄本上。13日中班對這兩條上山又沒有檢查瓦斯，12日的瓦斯報表到事故后的14日5時還沒有按規(guī)定報給有關領導簽閱，而且報表數(shù)據(jù)常常不實，致使領導思想麻痹。

    三、對事故責任者的處理

     1990年10月18日，山東省政府以(90)魯政函112號文批復：

     1、礦長張某某，是該礦安全生產第一責任者，對礦上存在的通風瓦斯管理混亂等問題，沒有引起足夠的重視，特別是7月12日早班輔助軌道上山與2191副巷交叉口處冒頂后，雖下了井，但沒有采取針對性措施，對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予行政撤職處分。

     2、礦總工師韓某某，對一通三防工作負責全面技術領導，7月12日下了井，提出了排放瓦斯意見，但沒有組織人員落實，對事故負有直接技術領導責任。給予行政撤職處分。

     3、通防科副科長陳某某，主持通防科全面工作，對輔助軌道上山塊段長期以來風量不足，瓦斯管理混亂，沒有足夠重視。尤其是12日，明知交叉口處冒頂，造成停風，瓦斯積聚，卻沒有親自或安排有關人員到現(xiàn)場；對冒頂后瓦斯嚴重超限的記錄，沒有認真審查，對停風后的盲巷沒有及時打密閉，提出排放瓦斯的措施，對事故的發(fā)生負有主要責任。給予開除礦籍留礦察看的處分。

     4、通防科技術員張某，12日值班，沒有及時將2191切眼和輔助軌道上山瓦斯?jié)舛冗_2％和4．1％的嚴重超限情況報礦領導，對事故發(fā)生負有直接責任。給予撤職處分。

     5、通防科調度員秦某某，7月12日值班時，沒有如實填報瓦斯測定數(shù)據(jù)，也沒有把當班瓦斯日報表上報，嚴重違反了通防調度員的職責。給予行政記過處分。

     6、通防科技術員鞏某某，對瓦斯檢查、審閱、上報制度執(zhí)行不嚴，13日值班期間，對生產調度會議安排恢復通風，沒有制訂排放瓦斯的措施，對事故發(fā)生負有直接責任。給予開除礦籍，留礦察看的處分。

     7、礦黨委書記張某某，是安全生產保證監(jiān)督者，12日冒頂后，下井并到冒頂處查看，但沒有督促有關部門及時消除瓦斯隱患，對事故發(fā)生有領導責任。給予黨內撤職處分。

     8、掘進副礦長劉某某，對掘進范圍內通防工作負直接責任。7月12日冒頂后，既沒有下井查看，也沒有向礦長、總工程師提出建議，對事故的發(fā)生負有一定責任。給予行政記過處分。

     9、駐礦安監(jiān)處長周某某，對該礦安全負有監(jiān)督檢查責任。7月12日冒頂后，既沒有及時督促礦領導和有關部門在停風盲巷打上密閉，也沒有按規(guī)定排放瓦斯，對事故負有監(jiān)督檢查不力的責任。給予行政記過處分。

     10、礦調度室主任趙某某，7月13日7時主持召開了調度會，在沒有了解瓦斯情況，也沒有采取措施，就盲目安排恢復通風，對事故的發(fā)生負有一定責任。給予行政記過處分。

     11、新汶礦務局局長劉某某，是局安全生產第一責任者，對事故的發(fā)生負有領導責任，給予行政記大過處分。

     12、新汶礦務局總工程師季某某，對全局安全生產負有技術領導責任，對潘西礦瓦斯異常等現(xiàn)象，雖然到現(xiàn)場研究制定了措施，但沒有一抓到底，對事故負有技術領導責任。給予行政記過處分。

     13、新汶礦務局黨委書記劉某某，是全局安全生產的保證監(jiān)督者，對事故負有監(jiān)督不力的責任。給予行政警告處分。

    四、防止同類事故的措施

     1、要加強對安全生產工作的領導。以事故為戒，舉一反三，從思想上、管理上、技術全面深刻反思，不論什么時候，都要堅持安全生產，不安全不生產的原則。

     2、強化安全培訓，提高安全意識。對全礦職工進行“一通三防”安全知識的培訓教育，嚴格考核，不合格者不能下井。

     3、加強局部通風管理，作業(yè)規(guī)程中要有通風設計，實行采掘供電分開，有風電瓦斯閉鎖裝置，嚴禁隨意停開局扇。

     4、加強瓦斯管理，堅持行之有效的制度。絕對不允許空班漏檢，弄虛作假。瓦斯日報表要按規(guī)范填寫，對有異常情況，要及時報告處理。

     5、啟封盲巷、無風地點恢復通風以及貫通老巷，都要經救護隊組織探測瓦斯，編制瓦斯排放措施，由總工程師組織瓦斯排放工作。

     6、提高安全裝備水平，搞好監(jiān)測預報。重點瓦斯管理區(qū)、采掘工作面都要配備瓦斯斷電報警儀，掘進頭局扇通風要做到雙風機、雙電源，自動切換。