1996年10月19日5時(shí)40分，崔家溝煤礦桃花洞采區(qū)發(fā)生一起特大瓦斯爆炸事故，死亡50人，重傷3人，輕傷13人，直接經(jīng)濟(jì)損失142.8萬元。

　　1．礦井概況
　　崔家溝煤礦(崔家溝監(jiān)獄)隸屬于陜西省監(jiān)獄局。該礦位于銅川市西北38km處，礦區(qū)東西長(zhǎng)8km，南北長(zhǎng)6km，煤層厚度3～11m，平均9.34m，地質(zhì)儲(chǔ)量2.5億t，可采儲(chǔ)量1.5億t，屬高瓦斯礦井。1978年納入統(tǒng)配，核定生產(chǎn)能力100萬t／a，目前年生產(chǎn)能力80萬t�，F(xiàn)有杏樹坪斜井和崔家溝平硐，平硐共分三個(gè)采區(qū)，即松山(下二)采區(qū)、桃花洞(下三)采區(qū)和崔家溝(下四)采區(qū)。全礦現(xiàn)有干警1168人，工人1230人，在押犯6398人。
　　發(fā)生事故的桃花洞下三采區(qū)(桃花洞大隊(duì))位于松山和崔家溝采區(qū)之間，通風(fēng)方式采取抽出式通風(fēng)，現(xiàn)井下有炮采隊(duì)一個(gè)(9中隊(duì))，掘進(jìn)隊(duì)二個(gè)(10中隊(duì)和11中隊(duì))，機(jī)電運(yùn)輸隊(duì)一個(gè)(12中隊(duì))，通風(fēng)隊(duì)一個(gè)(13中隊(duì))。9中隊(duì)現(xiàn)采13403工作面一分層，11中隊(duì)掘進(jìn)13403工作面灌漿巷。該采區(qū)的出煤系統(tǒng)是由工作面至下三采區(qū)皮帶輸送到下三采區(qū)煤倉(cāng)，再由礦車接運(yùn)，通過平硐至選煤樓。

　　2．事故經(jīng)過
　　10月19日零點(diǎn)班，桃花洞采區(qū)應(yīng)下井92人，實(shí)際下井90人(犯人86人，干警3人，工人1人)。其中9中隊(duì)在13403采煤工作面清移溜放頂，出勤42人；11中隊(duì)在13403灌漿巷清煤架棚，出勤17人；13中隊(duì)瓦檢、排水、看風(fēng)門、維修風(fēng)筒，出勤8人；大隊(duì)調(diào)度室調(diào)度員1名工人，另有3名跟班干警。13中隊(duì)兩名風(fēng)筒維修工修理好13403灌漿巷局部通風(fēng)機(jī)風(fēng)筒后，于1時(shí)30分上井。5時(shí)30分左右，13403工作面一至四茬、八至九茬頂已放完，三部溜子正準(zhǔn)備縮短；13403灌漿巷正在裝、運(yùn)浮煤，下三皮帶正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
　　5時(shí)40分許，12中隊(duì)一部皮帶司機(jī)賈永祥到一號(hào)變流室向礦調(diào)度室電話匯報(bào)：13403工作面方向傳來爆炸聲并有黑煙從皮帶巷沖出，疑是瓦斯爆炸，礦領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑�，立即組織搶救。

　　3．搶險(xiǎn)救災(zāi)情況
　　事故發(fā)生后，礦領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)并成立搶險(xiǎn)救災(zāi)指揮部，6時(shí)30分，礦救護(hù)隊(duì)、醫(yī)務(wù)人員及井下指揮部成員相繼人井，展開緊張的搶險(xiǎn)工作。省委、省政府、國(guó)務(wù)院有關(guān)部門接到事故報(bào)告后十分重視，程安東省長(zhǎng)、司法部張秀夫副部長(zhǎng)、賈治邦副省長(zhǎng)、張中鼎秘書長(zhǎng)及勞動(dòng)部、煤炭部、司法部、銅川市政府、省司法廳、省勞動(dòng)廳、省煤管局、省檢察院、省監(jiān)獄局等有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。銅川礦務(wù)局救護(hù)大隊(duì)、焦坪煤礦救護(hù)隊(duì)、省人民醫(yī)院、銅川市人民醫(yī)院等單位的救護(hù)人員也相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)參加搶險(xiǎn)和傷員搶救工作。
　　井下?lián)尵热藛T在對(duì)瓦斯進(jìn)行排放和對(duì)冒頂區(qū)進(jìn)行支護(hù)后，相繼從灌漿巷救出遇難者15人，從采煤工作面救出遇難者28人，從三部溜子頭救出遇難者4人，從三、四部皮帶尾分別救出1名遇難者，從402灌漿巷口救出遇難者1人，從回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷救出2人(生還)。經(jīng)過24個(gè)多小時(shí)的緊張搶救，至次日6時(shí)50分，井下人員全部搶救出地面。據(jù)統(tǒng)計(jì)，事故當(dāng)班井下作業(yè)的90人中，有2人提前升井，事故中死亡50人，傷16人(均系犯人)，22人安全脫險(xiǎn)。
　　受國(guó)務(wù)院委托，省政府在事故搶險(xiǎn)救災(zāi)工作結(jié)束后，立即成立了以張中鼎秘書長(zhǎng)為組長(zhǎng)，省動(dòng)廳、省司法廳、省煤管局為副組長(zhǎng)，省監(jiān)察廳、省檢察院、省總工會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志為成員的事故調(diào)查組，展開了事故調(diào)查，銅川市有關(guān)部門參加了事故調(diào)查工作。

　　4．事故原因
　　1)直接原因：
　　根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察情況和尸體檢驗(yàn)報(bào)告，結(jié)合調(diào)查取證材料，經(jīng)技術(shù)分析認(rèn)為：
　　(1)瓦斯來源。13403運(yùn)輸順槽三部溜子機(jī)頭處溜煤眼側(cè)壁煤體內(nèi)含有高壓瓦斯氣體，由于該煤體處于承壓狀態(tài)，隨著時(shí)間的推移，受采動(dòng)力的影響，引起承壓煤體破裂，煤體內(nèi)高壓瓦斯從煤裂縫處噴出，經(jīng)溜煤眼上口泄漏到13403運(yùn)輸順槽內(nèi)。
　　13403工作面位于崔家溝向斜右翼部位，該區(qū)域內(nèi)地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，煤層厚度變化大(7～24m)，煤層上部有2m左右厚的硬質(zhì)煤，下部均為粉末狀松軟煤層，頂?shù)装辶严�、�?jié)理發(fā)育，并伴有小的斷層，煤層瓦斯含量大，該礦屬高瓦斯礦井，在該采區(qū)及相鄰采區(qū)的采掘過程中，曾發(fā)生過氣體噴出、打眼時(shí)頂鉆等現(xiàn)象。例如：1993年5月15日，礦建大隊(duì)在掘下三皮帶巷下部時(shí)，在距2號(hào)變流室下70m處，發(fā)生氣體突出，造成1人死亡。本次事故后第五天(10月斟日)，與13403工作面相鄰采區(qū)的12406工作面運(yùn)輸順槽掘進(jìn)頭，發(fā)現(xiàn)—個(gè)長(zhǎng)1m、寬4～5m裂隙，有大量氣體噴出，并出現(xiàn)哨音，瓦斯含量高達(dá)85％。由此看來，該區(qū)域有瓦斯噴出的危險(xiǎn)，本次事故瓦斯來源確定為高壓瓦斯從溜煤眼煤壁裂縫處噴出是合理的。
　　(2)第一爆炸點(diǎn)。經(jīng)分析認(rèn)定，第一爆炸點(diǎn)在13403運(yùn)輸順槽三部溜子機(jī)頭處。其依據(jù)是：
　　三部溜子機(jī)頭處巷道兩幫和頂板有明顯的飛石沖擊痕跡，運(yùn)輸順槽內(nèi)棚腿以三部溜子機(jī)頭為中心，向兩側(cè)傾斜，工作面過火由工作面溜子機(jī)頭向機(jī)尾方向燒過；3—31號(hào)礦燈燈頭炸碎，燈碗、燈頭卡炸飛，燈光內(nèi)一線頭有打火痕跡，燈泡負(fù)極接觸點(diǎn)燒熔，燈碗背面有一燒痕點(diǎn)；該處4名死亡人員中，3人面部明顯炸傷，眼睛結(jié)膜內(nèi)附著煤渣煤塵顆粒；事故前通風(fēng)系統(tǒng)正常。
　　據(jù)爆炸過程分析，在溜煤眼上口三部溜子機(jī)頭處，有當(dāng)班的1名溜子檢修工和3名溜子工正在縮短三部溜子，由于3—31號(hào)礦燈燈頭密封不嚴(yán)，燈頭內(nèi)打火遇到溜煤眼內(nèi)噴出的瓦斯，引起瓦斯爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波經(jīng)工作面到達(dá)灌漿巷引起二次爆炸。
　　(3)引爆火源。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查認(rèn)定，引爆火源為3—31號(hào)礦燈，由于燈頭密封不嚴(yán)，燈頭內(nèi)打火，引起瓦斯爆炸。其現(xiàn)由是燈碗、燈頭卡炸飛，燈頭內(nèi)一線頭有明顯的打火痕跡：燈碗背面有一燒痕點(diǎn)，燈泡負(fù)極接觸點(diǎn)燒熔。
　　綜上所述，技術(shù)分析得出的結(jié)論為：“10．19”特大瓦斯爆炸事故的直接原因是煤體內(nèi)瓦斯噴出，礦燈燈頭密封不嚴(yán)，引起特大瓦斯爆炸。
　　2)主要原因：
　　(1)礦燈管理混亂，完好率差。這次事故就是由礦燈燈頭密封不嚴(yán)引起的，事故發(fā)生后在桃花洞大隊(duì)抽查了82盞礦燈，其中燈泡不亮的2盞，極柱腐蝕的2盞，新?lián)Q閉鎖尚未使用的12盞(原無閉鎖)，避開保險(xiǎn)柱直接搭線的6盞，燈盒蓋反裝的1盞。沒有保險(xiǎn)的漏電解液的及透氣孔堵塞的比較普遍。據(jù)查全礦去年以來丟失礦燈158盞。調(diào)查組在下井勘查現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，在礦松山大隊(duì)抽查16盞礦燈，其中15盞礦燈不完好。
　　(2)礦井瓦斯噴出現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，缺乏針對(duì)性的預(yù)報(bào)預(yù)防對(duì)策。1992年以來該礦井下，特別是桃花洞采區(qū)多次發(fā)生瓦斯噴出現(xiàn)象，但未引起礦各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，一直沒有對(duì)井下瓦斯噴出作登記記錄，也沒有針對(duì)瓦斯噴出的征兆、特征、規(guī)律制定防治對(duì)策，并未按規(guī)定繪制瓦斯地質(zhì)圖，事故發(fā)生后全礦無完整的瓦斯噴出防治規(guī)劃和全面有效的防范措施。1995年“11·1”瓦斯爆炸事故后，沒有認(rèn)真吸取教訓(xùn)，研究落實(shí)事故調(diào)查報(bào)告指出的防范措施，使同類事故更嚴(yán)重地再次發(fā)生。
　　3)次要原因：
　　(1)干部任用不到位，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。干部配置不全，在桃花洞大隊(duì)與生產(chǎn)有關(guān)的6個(gè)中隊(duì)中，應(yīng)配正職12人，實(shí)際只配置了4人，僅占應(yīng)配職數(shù)的33.3％，臨時(shí)負(fù)責(zé)和代理職務(wù)的4人，甚至還有代理副中隊(duì)長(zhǎng)行使中隊(duì)長(zhǎng)職責(zé)的現(xiàn)象，在任正職的3人中有1人至今近四個(gè)月還未下達(dá)任命書，干部調(diào)動(dòng)頻繁，1995年下半年至今，桃花洞中隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)就調(diào)整了27人次，難以全面掌握生產(chǎn)安全狀況。專業(yè)技術(shù)干部缺乏，且有職無權(quán)，不能有效地組織生產(chǎn)人員按規(guī)程施行井下安全生產(chǎn)。生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)管理比較混亂，如桃花洞采區(qū)軌下巷道中材料堆放零亂，撤出的設(shè)備堆放不整齊；采掘面及運(yùn)輸巷多處煤塵堆積嚴(yán)重超標(biāo)；主要通風(fēng)機(jī)房值班室高在風(fēng)機(jī)房外，主要通風(fēng)機(jī)水柱計(jì)失靈，主要通風(fēng)機(jī)房?jī)?nèi)無照明燈。
　　(2)干部作風(fēng)不實(shí)，履行職責(zé)不到位。礦主要領(lǐng)導(dǎo)在安全生產(chǎn)上開會(huì)多，解決實(shí)際問題少，有關(guān)安全事項(xiàng)議而不決或決而不落實(shí)，經(jīng)查該礦黨委會(huì)、行政會(huì)議記錄，研究安全工作大步?jīng)]有形成決議，有決議的也大多沒有落實(shí)情況回音。全礦未按規(guī)定提取和使用安全技措經(jīng)費(fèi)，造成第一線安全設(shè)施投入不夠，生產(chǎn)材料長(zhǎng)期供應(yīng)不足，直接影響了安全生產(chǎn)。安全形勢(shì)長(zhǎng)期嚴(yán)峻，安全管理混亂，安全監(jiān)督不力，去年以來，在不到一年的時(shí)間內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起重大傷亡事故以及這次50人以上特大傷亡事故，全礦死亡人數(shù)高達(dá)91人，造成重大經(jīng)濟(jì)損失和不良政治影響。桃花洞大隊(duì)主要領(lǐng)導(dǎo)對(duì)該區(qū)安全上的諸多問題整改不力，重大事故隱患長(zhǎng)期存在，去年以來，傷亡事故頻繁發(fā)生，死亡人數(shù)71人，占全礦死亡總?cè)藬?shù)的77.7％。中隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)井下現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，監(jiān)督不力，干部脫崗、跟班不簽到、交接班不見面等問題嚴(yán)重存在。分隊(duì)長(zhǎng)帶班不下井現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生，本次事故當(dāng)班的4名分隊(duì)長(zhǎng)就有1人未按規(guī)定下井跟班。
　　(3)生產(chǎn)干部上崗或轉(zhuǎn)崗不按規(guī)定培訓(xùn)，盲目上崗現(xiàn)象嚴(yán)重，特殊工種無證上崗，對(duì)生產(chǎn)人員培訓(xùn)教育不夠，自我保護(hù)能力差，造成安全制度和生產(chǎn)規(guī)程難以落實(shí)，安全生產(chǎn)無基本保證。
　　(4)主管部門對(duì)該礦的安全生產(chǎn)問題采取了一些措施，作了一定工作，雖然1995年“11·1”瓦斯爆炸事故以后，組織人員到礦進(jìn)行了四十天的整改，但是對(duì)桃花洞采區(qū)存在的重大事故隱患認(rèn)識(shí)不夠，整改效果不明顯，對(duì)“11·1”事故后的整改措施監(jiān)督不力。