一、礦井和采區(qū)概況
　　大雁煤業(yè)公司隸屬于內(nèi)蒙古呼倫貝爾煤業(yè)集團公司，下屬有第一煤礦，第二煤礦，第三煤礦，煤炭處等33個單位，事故發(fā)生在第二煤礦。該礦始建于1970年，1973年投產(chǎn)，設(shè)計能力為45萬噸／年；后經(jīng)過三次改擴建，現(xiàn)在礦井設(shè)計能力，達150萬噸／年；1999年產(chǎn)煤112萬噸，2000年計劃生產(chǎn)煤炭110萬噸，現(xiàn)有職工1231人，實行礦、隊兩級管理，分三班生產(chǎn)。
　　該礦位于大雁煤田的東部北邊緣。井田面積18.06平方公里。礦井剩余可采儲量4134萬噸，服務(wù)年限為24年。礦井采用斜井開拓，多水平集中石門分區(qū)開采，建有主井、新副井、回風(fēng)井，主井采用鋼纜皮帶運輸。礦井分為三個開采水平：+470、+250和+25水平，現(xiàn)在生產(chǎn)水平為十250水平。
　　礦井通風(fēng)方式為中央并列抽出式通風(fēng)，采用兩臺4—72—11No2O型離心式風(fēng)機，一臺運轉(zhuǎn)，一臺備用。礦井總排風(fēng)量為2028m3／min，負(fù)壓1.76KPa。
　　該礦現(xiàn)有四采區(qū)和五盤區(qū)兩個生產(chǎn)采區(qū)。五盤區(qū)位于該礦東翼，盤區(qū)內(nèi)沿28#煤層布置兩條上山巷道：一條為機上山，安裝有皮帶作為運煤和盤區(qū)進風(fēng)巷；一條為軌上山，作為盤區(qū)運料和回風(fēng)巷。五盤區(qū)28＃煤層現(xiàn)有三個采煤工作面：一個是正在回收液壓支架作業(yè)的綜采工作面；一個是發(fā)生事故的623回收作業(yè)的高檔工作面；一個是高檔備用工作面。五盤區(qū)總進風(fēng)量為551m3／min，總回風(fēng)量為551m3／min。
　　該礦在1999年度上報的瓦斯鑒定報告中，瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井。2000年10月經(jīng)大雁煤業(yè)公司通風(fēng)救護處對該礦的瓦斯進行了鑒定，瓦斯鑒定等級為低瓦斯礦井。
　　623隊作業(yè)的高檔普采工作面回風(fēng)巷道支護方式為11#工字鋼梯形金屬棚，斷面為5.06m2；事故發(fā)生時，當(dāng)班正在回撤滯留在回風(fēng)順槽內(nèi)的超前支護單體支柱和上隅角處JD—25型絞車。

　　二、事故經(jīng)過
　　2000年11月25日14分20分，井下305變電所人員張群寶聽到305風(fēng)門里面有爆炸聲，同時看到305風(fēng)門毀壞，但里面情況不詳，當(dāng)即電話報告礦調(diào)度室。礦調(diào)度接報后立即通知井下所有作業(yè)人員撤出，同時報告礦長馮云清、總工程師宋金海和大雁煤業(yè)公司調(diào)度室。14時23分，礦長馮云清、總工程師宋金海等在礦副總以上干部趕到礦調(diào)度室，組織清點人員和指揮搶險救災(zāi)。14時25分，煤業(yè)公司調(diào)度室通知煤業(yè)公司礦山救護大隊、公司總醫(yī)院、公司副總以上人員及業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人。14時30分煤業(yè)公司救護大隊、公司總醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員同時趕到二礦、礦山救護隊下井進入災(zāi)區(qū)搶救遇險人員。14時40分，煤業(yè)公司經(jīng)理梁權(quán)，總工程師劉貴、副總經(jīng)理孫玉樹等領(lǐng)導(dǎo)趕到二礦，組成救災(zāi)指揮部，制定了救災(zāi)指揮方案，在305變電所建立井下救災(zāi)指揮基地。14時50分，礦總工程師宋金海、礦安監(jiān)處主任工程師吳洪軍到達井下基地，現(xiàn)場指揮救護隊與二礦井下人員進行搶救工作。救護隊分成兩組探查搜索災(zāi)區(qū)巷道，搶救遇險人員，監(jiān)測有害氣體和溫度變化情況，第一組在行至軌上山300米處發(fā)現(xiàn)巷道冒落無法通過；第二組在機上山搜索遇險人員。至22時15分，兩個組從災(zāi)區(qū)搶救出23人，(其中11人死亡，12人受傷)，查明災(zāi)區(qū)內(nèi)有40人落不明。
　　11月26日上午，內(nèi)蒙古自治區(qū)政府副主席云公民、國家煤礦安全監(jiān)察局副局長趙鐵錘趕到事故現(xiàn)場，對事故搶險和善后工作提出了要求。11月28日上午，云公民副主席、趙鐵錘副局長帶領(lǐng)事故搶救組下井勘察，明確了搶救重點和安全防范措施，并決定：井下?lián)尵戎笓]部向前移，加強井下?lián)尵戎笓]，確保安全，加快搶救進度。經(jīng)多方努力，至2000年12月18日，搶險工作告一段落。
　　各級黨政和工會認(rèn)真辦理善后，研究落實政策，組織人員，包干到戶，要求把工作做到每一名遇難者家屬。經(jīng)過耐心細(xì)致的工作，到12月18日，33名遇難者的親屬簽署了辦理善后事宜協(xié)議。由于各項工作部署周到，措施得力，保證了大雁礦區(qū)遇難家屬情緒穩(wěn)定，職工情緒穩(wěn)定，社會秩序穩(wěn)定。

　　三、事故原因
　　調(diào)查組根據(jù)事故現(xiàn)場勘察和調(diào)查取證的資料，并經(jīng)專家組論證分析，認(rèn)定這起事故是瓦斯爆炸事故。
　　直接原因
　　據(jù)現(xiàn)場勘察和分析，由于623工作面及回風(fēng)小川通風(fēng)路線受阻，致使623隊回撤工作面回風(fēng)巷通風(fēng)負(fù)壓增加，將采空區(qū)和廢舊回風(fēng)巷內(nèi)積存的瓦斯吸出，同時頂板冒落加大了采空區(qū)向回風(fēng)巷的瓦斯涌出量，造成瓦斯積聚。
　　現(xiàn)場作業(yè)人員拆移回風(fēng)舊巷板外盲硐內(nèi)的絞車時，由于電機缺相不能正常運轉(zhuǎn)，違章拉拽帶電電纜，而電纜與絞車電機連接的“喇叭嘴”壓線不緊，造成抽脫電纜時產(chǎn)生火花引起瓦斯爆炸。
　　間接原因
　　1、五盤區(qū)內(nèi)通風(fēng)設(shè)施不可靠，通風(fēng)系統(tǒng)不穩(wěn)定。采區(qū)內(nèi)共有7處通風(fēng)設(shè)施，其中6處應(yīng)該設(shè)永久通風(fēng)設(shè)施的設(shè)置為臨時通風(fēng)設(shè)施；623工作面不合理串聯(lián)通風(fēng)，串聯(lián)次數(shù)3次，次序為備用面→623隊工作面→回風(fēng)舊巷盲硐內(nèi)局部通風(fēng)機→五盤區(qū)回風(fēng)上山與623隊工作面回風(fēng)巷交叉處廢巷內(nèi)絞車局部通風(fēng)機；綜采工作面有角聯(lián)通風(fēng)巷道。
　　2、局部通風(fēng)管理混亂。在623隊工作面回風(fēng)系統(tǒng)的兩臺局部通風(fēng)機，沒有設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，分別由623采煤隊和排矸隊管理，而且不固定人員，隨意停開。
　　3、瓦斯管理不到位。未在623隊回風(fēng)舊巷內(nèi)板閉處設(shè)置瓦斯監(jiān)測點，不能及時掌握該處的瓦斯?jié)舛�，在工作面通風(fēng)系統(tǒng)發(fā)生變化，該處瓦斯大量涌出的情況下，仍然作業(yè)，瓦斯檢查員在現(xiàn)場也沒有及時制止，撤出人員。
　　4、《大雁礦務(wù)局二礦五盤區(qū)防治瓦斯措施》沒有認(rèn)真落實。該措施規(guī)定五盤區(qū)按高瓦斯區(qū)域管理，但通風(fēng)和瓦斯管理仍然按低瓦斯礦井的要求進行管理，未在623工作面和串聯(lián)通風(fēng)的入風(fēng)處測設(shè)置瓦斯監(jiān)測斷電儀。
　　5、生產(chǎn)組織不合理，當(dāng)班有兩個單位共37人在工作面從事回收工作，人員過分集中，現(xiàn)場協(xié)調(diào)指揮不當(dāng)，影響工作面正常通風(fēng)。五盤區(qū)內(nèi)同時安排兩個工作面回撤，加大了通風(fēng)瓦斯管理難度。
　　6、機電管理混亂�；仫L(fēng)巷電器設(shè)備電纜配線不符合要求，接線有雞爪子現(xiàn)象；控制開關(guān)數(shù)量不夠，局部通風(fēng)機沒有專用開關(guān)，經(jīng)常違章倒線。絞車開關(guān)設(shè)備狀態(tài)不好，影響絞車正常運行。
　　7、623工作面地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜，有14條斷層影響工作面正常生產(chǎn)，瓦斯涌出量相對增高，增加了工作面頂板的維護難度。

　　五、防范措施
　　1、各級政府和煤炭企業(yè)一定要以江總書記“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，從講政治、保穩(wěn)定、促發(fā)展的大局出發(fā)，認(rèn)真貫徹落實江總書記和中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)的一系列重要指示，認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性，牢固樹立安全第一的思想；正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，在經(jīng)濟困難條件下，要保證基本的安全生產(chǎn)資金投入；切實將安全生產(chǎn)工作落到實處，加強管理，防止各類重特大事故的發(fā)生。
　　2、認(rèn)真吸取這次事故教訓(xùn)，進一步提高對瓦斯災(zāi)害的認(rèn)識，特別要糾正低瓦斯礦井長期存在的忽視瓦斯管理的錯誤觀念，提高礦井瓦斯管理水平，堅持“瓦斯超限就是事故”的原則，切實加強瓦斯管理和事故預(yù)防措施，特別是瓦斯排放工作。建立健全礦井瓦斯監(jiān)測系統(tǒng)，嚴(yán)格瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)和儀器儀表管理，使其完好準(zhǔn)確可靠，保證監(jiān)測系統(tǒng)所有功能的正常使用。加強局部通風(fēng)管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”制度，“三專兩閉鎖”制度，瓦斯檢查制度。
　　3、全面落實“一通三防”和齊抓共管責(zé)任制。完善通風(fēng)系統(tǒng)，合理布置采區(qū)巷道，既要使生產(chǎn)系統(tǒng)合理，又要保證通風(fēng)系統(tǒng)的穩(wěn)定、合理、可靠。合理分配礦井風(fēng)量，必須按規(guī)程要求配足風(fēng)量，做到以風(fēng)定產(chǎn)。采掘工作面都應(yīng)采取獨立通風(fēng)，局扇要由通風(fēng)隊專人管理，不得隨意關(guān)停，加強通風(fēng)設(shè)施的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，對采區(qū)和工作面通風(fēng)穩(wěn)定性起重要作用的風(fēng)門必須設(shè)聯(lián)鎖裝置，防止風(fēng)流短路，堅決防止通風(fēng)系統(tǒng)不合理和超通風(fēng)能力生產(chǎn)。
　　4、加強井下機電設(shè)備管理，認(rèn)真貫徹《煤礦安全規(guī)程》及礦井機電設(shè)備管理辦法。每臺設(shè)備都應(yīng)實行專人負(fù)責(zé)，掛牌管理，定期進行檢修、保養(yǎng)。保證井下電器設(shè)備防爆完好，堅決杜絕井下機電設(shè)備帶病運行，嚴(yán)格執(zhí)行機電設(shè)備小班維修，日檢查、周檢修工作制度，嚴(yán)禁在停風(fēng)或在瓦斯超限的區(qū)域內(nèi)進行機電、工作面回收等作業(yè)。
　　5、進行企業(yè)安全生產(chǎn)工作整頓，建立健全并認(rèn)真落實各項安全管理制度，強化現(xiàn)場管理和監(jiān)督機制，把好現(xiàn)場管理的各個環(huán)節(jié)、堵塞各種漏洞，堅決杜絕違章指揮，違章操作，嚴(yán)肅處理“三違”人員。
　　6、深人開展安全思想整風(fēng)，強化培訓(xùn)教育，切實提高職工的安全意識和技術(shù)水平，增強職工的自主保安意識和法制觀念。健全工會勞動保護監(jiān)督檢查體系，充分發(fā)揮其群眾性安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查的作用，專檢和群檢相結(jié)合，依靠廣大職工搞好安全生產(chǎn)。
　　7、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《礦山安全法》、《煤炭法》、《煤礦安全監(jiān)察條例》、{煤礦安全規(guī)程}和各項安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、規(guī)章，有法必依，執(zhí)法必嚴(yán)，嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，各級領(lǐng)導(dǎo)干部要切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，加強現(xiàn)場管理，經(jīng)常深入井下，及時研究解決安全生產(chǎn)中存在的問題，做好各項安全工作，確保安全生產(chǎn)。