一．事故概況及經(jīng)過

　　該礦位于青海省海北藏族自治州門源回族自治縣境內(nèi)，大坂山北麓的煤窯溝境內(nèi)，海拔高度為3200米左右。是1954年在小煤窯的基礎(chǔ)上通過技術(shù)改造逐步發(fā)展起來的州屬國營煤礦。到1989年10月已基本采完。為解決資源接續(xù)問題，1988年進行了補充勘探，到1989年3月經(jīng)省儲委審批，提交地質(zhì)儲量232萬噸，圈定井田范圍0．3平方公里，開始了新井的建設(shè)。
　　1990年1月25日6時，新立煤井上山掘到100米處，承包此工程的青海省大通縣新莊鄉(xiāng)農(nóng)民承包隊早班民工陸續(xù)下井作業(yè)。24日夜班班長向早班副班長交待了因工作面潮濕放炮不響，沒有完成進度等情況。25日8時左右，早班放一炮后，又打了3個炮眼。9時許，鐵邁煤礦生產(chǎn)科副科長來到工作面掛中線，檢查上山方位。此時掘進頭最右邊剛好打好的一個炮眼出水。掛完中線見炮眼繼續(xù)淌水，約10時升井到副礦長家匯報井下情況未遇，便返回宿舍。此時聽到有人喊：“井下出水了”。當時井下作業(yè)的共有21人，有6人脫險，其他15人死亡，直接經(jīng)濟損失45萬元。

　　二．事故原因分析

　　1．施工建井無設(shè)計方案。鐵邁煤礦新井僅憑一個“立井開發(fā)方案的構(gòu)思和工程、設(shè)備概況明細表”就開工建井。從立井建設(shè)準備到開工，僅憑幾位技術(shù)人員商議研究勾畫示意圖就確定開拓方式和井口位置。
　　2．技術(shù)審批把關(guān)不嚴。鐵邁煤礦在新井開工4個月后才向州工商局報了一個“關(guān)于申請新井施工方案的報告”，而海北州工商局在無設(shè)計文件；無圖紙的情況下于1989年9月7日做了同意的批復。
　　3．沒有慎重考慮地質(zhì)報告的意見，憑經(jīng)驗搞決策，見到煤層后急于打上山，造成巷道方位失控，掘透積水區(qū)。
　　4．現(xiàn)場管理不嚴，職工技術(shù)素質(zhì)低，遇到險情不能果斷停工撤人。24日夜班因礦方無人跟班，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理檢查工作出現(xiàn)空檔。包工隊的農(nóng)民不懂安全技術(shù)常識，對掘進頭出現(xiàn)的淋水、放炮困難、瓦斯減少等透水預(yù)兆沒有向礦方反映。25日早班礦方跟班發(fā)現(xiàn)掘進頭炮眼內(nèi)淌水的危險信號后，沒有采取果斷措施停止作業(yè)、撤出人員。

　　三．對事故責任者的處理

　　1990年4月26日，青海省人民政府第91次省長辦公會議研究決定對事故責任者處理如下：
　　1．礦生產(chǎn)科副科長是新井施工的礦方負責人，在下井檢查時發(fā)現(xiàn)炮眼淌水透水征兆時，沒有采取停止作業(yè)，緊急撤人的果斷措施，貽誤了時機，是事故的直接責任者。給予開除公職，留礦察看1年的處分。
　　2．礦長是確定新井開拓，井筒位置和上山方位的主要決策人，在無設(shè)計、無圖紙的情況下盲目施工，對防治水工作不重視，沒有任何防水措施，對職工也沒有進行防治水安全知識教育，是事故的主要責任者。給予撤銷礦長職務(wù)的處分(司法機關(guān)判有期徒刑1年，緩刑2年)。
　　3．分管安全副礦長，礦黨委書記，參與新井的開拓方案、井口位置和上山方位的確定工作，施工中放松安全管理和監(jiān)督保證作用，缺乏防水意識，未及時安排跟班人員，致使出現(xiàn)滲水預(yù)兆后沒能及時處理，負有重要領(lǐng)導責任。給予行政記大過處分和黨內(nèi)嚴重警告處分。
　　4．海北州工交：工業(yè)科科長，直接參與鐵邁礦新井開拓、施工方案的審批：正作，在該礦打上山時沒有提出核實對照煤層與上山方位的要求，沒有把好安全技術(shù)審批關(guān)。給予行政警告處分。
　　5．給予州工交局局長行政警告處分。責令主管工業(yè)生產(chǎn)的副州長深刻檢查。

　　四．防止同類事故的措施

　　1．要堅持建設(shè)項目“三同時”，嚴格審查批復關(guān)。
　　2．堅決制止濫采亂挖，要保護好資源，保障從業(yè)人員的安全。
　　3．完善各級領(lǐng)導的安全生產(chǎn)責任制。
　　4．查隱患，抓整改，抓落實。