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煤礦安全事故案例紀(jì)實(shí)與分析

2006/3/24 9:38:40       
“11．27”特別重大瓦斯煤塵爆炸事故紀(jì)實(shí)
199×年×月×日12時(shí)9分，某煤礦井下發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故，死亡110人，4人下落不明，直接經(jīng)濟(jì)損失約976萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，國(guó)家有關(guān)部委和省委、省政府、大同市委、市政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)非常重視，先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，積極組織搶救和善后工作。1996年11月29日，成立了部、省、市聯(lián)合事故調(diào)查組，經(jīng)過(guò)認(rèn)真調(diào)查、取證、分析，現(xiàn)已查明事故的經(jīng)過(guò)，查清事故原因，分清了責(zé)任，提出了防范措施。
經(jīng)過(guò)調(diào)查，現(xiàn)已確認(rèn)這是一起重大責(zé)任事故。
一、礦井概況
某煤礦位于大同市西北30公里，云崗石窟以北11公里處，距新榮鎮(zhèn)10公里。
該礦1983年建井，1985年開(kāi)始出煤，1985年省煤炭資源管理委員會(huì)以晉煤資開(kāi)發(fā)字(1985)第499號(hào)文頒發(fā)了《煤炭資源開(kāi)發(fā)許可證》。1989 年1月省煤炭資源管理委員會(huì)經(jīng)過(guò)重新審查發(fā)給《采礦許可證》，證書(shū)號(hào)：采證字(1989)第021001號(hào)，批準(zhǔn)井田面積1.45平方公里，地質(zhì)儲(chǔ)量 2787.4萬(wàn)噸，井田西部與戶部鄉(xiāng)小梁溝煤礦相接。允許開(kāi)采侏羅紀(jì)2#、3#、8#、9#、11#五層煤，煤層平均厚度3．5～4米，傾角2.5°~4.5°，瓦斯相對(duì)涌出量5.598立方米／噸，絕對(duì)涌出量0.233立方米／分，屬低瓦斯礦井，煤塵爆炸指數(shù)33．47％～35．7％，屬?gòu)?qiáng)爆煤塵。1990年8月省計(jì)委以晉計(jì)基燃字(90)第630號(hào)文批準(zhǔn)擴(kuò)建設(shè)計(jì)任務(wù)書(shū)，擴(kuò)建總投資控制在495萬(wàn)元。
1990年10月經(jīng)市煤炭設(shè)計(jì)室進(jìn)行擴(kuò)建工程初步設(shè)計(jì)，礦井生產(chǎn)能力由12萬(wàn)噸／年增至 21萬(wàn)噸／年，設(shè)計(jì)總概算115.6萬(wàn)元，采礦許可證注明礦山規(guī)模30萬(wàn)噸／年。擴(kuò)建工程1991年2月動(dòng)工，1993年10月竣工驗(yàn)收，1995年生產(chǎn)原煤53萬(wàn)噸，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)1244871．04元，實(shí)際上交鄉(xiāng)企業(yè)總公司利潤(rùn)1783517.50元，1996年區(qū)給鄉(xiāng)下達(dá)原煤生產(chǎn)任務(wù)57萬(wàn)噸，郭家窯鄉(xiāng)政府給該礦下達(dá)承包指標(biāo)生產(chǎn)原煤42萬(wàn)噸，1～10月份實(shí)際生產(chǎn)原煤42萬(wàn)噸，上交鄉(xiāng)利潤(rùn)1999216.92元，超收659218.31元。
該礦現(xiàn)有從業(yè)人員410人，其中：國(guó)家正式干部2人，礦招農(nóng)民管理人員44人，外包312人。設(shè)礦長(zhǎng)1名，副礦長(zhǎng)4名，機(jī)電負(fù)責(zé)人1名，管理科室8個(gè)。1996年3月20日，郭家窯鄉(xiāng)人民政府與東村煤礦簽訂了目標(biāo)承包合同。1996年1月1日，東村煤礦與浙江省平陽(yáng)縣井巷開(kāi)拓第四工程處簽訂了出煤合同，合同未經(jīng)公證。
該礦采用斜井開(kāi)拓，主井筒斜長(zhǎng)540米，傾角19°，副井筒斜長(zhǎng)524米，傾角21°，在井田內(nèi)已開(kāi)一新斜井延伸11#煤層，在3#煤層與8#暗斜并貫通，利用舊井回風(fēng)�，F(xiàn)采2#、3#煤層，目前2#煤層將近采完，只剩下1個(gè)盤(pán)區(qū)，布置1個(gè)掘進(jìn)，2個(gè)回采工作面。現(xiàn)主采3#煤層，2#、3#煤層層間距60 米，通過(guò)6個(gè)暗斜井從2#煤層通向3#煤層。3#煤層有4個(gè)盤(pán)區(qū)生產(chǎn)，布置9個(gè)掘進(jìn)，5個(gè)回采工作面。采用刀柱和倉(cāng)房式采煤方法，煤電鉆打眼，爆破落煤，人工裝煤，木點(diǎn)柱支護(hù)，回柱放頂，三班作業(yè)。
運(yùn)輸方式采用11.4千瓦調(diào)度絞車(chē)1噸U型礦車(chē)進(jìn)工作面運(yùn)輸，主井采用2JK—2／2DO型絞車(chē)雙鉤串車(chē)提升。
礦井采用中央并列抽出式通風(fēng)，主井進(jìn)風(fēng)，副井回風(fēng)。主扇型號(hào)2K58—N018—25，電動(dòng)機(jī)功率為75千瓦，額定風(fēng)量1800立方米／分，實(shí)測(cè)風(fēng)量2260立方米／分，井下實(shí)需風(fēng)量5464立方米／分，礦井無(wú)備用主扇和備用電機(jī)。井下共有風(fēng)橋8座，密閉200多道，掘進(jìn)工作面采用局扇通風(fēng)，井下共有17臺(tái)局扇，其中使用7臺(tái)。通風(fēng)線路長(zhǎng)，下行通風(fēng)。
防塵系統(tǒng)是1993年申請(qǐng)靜壓灑水滅塵改造工程項(xiàng)目，1994年1月山西省煤炭廳立項(xiàng)，項(xiàng)目總投資60萬(wàn)元(其中：省撥50萬(wàn)元，10月份到位，自籌10萬(wàn)元沒(méi)有落實(shí))，由大同市煤炭局設(shè)計(jì)室設(shè)計(jì)，地面完成200立方米蓄水池，整個(gè)系統(tǒng)沒(méi)有全部建成正常使用(已通過(guò)驗(yàn)收)，井下派有灑水工灑水滅塵，井下無(wú)隔爆設(shè)施。
供電由上深澗區(qū)域變電所引6千伏至礦地面變電所，地面變電所引6千伏至井下中央變電所。井下變壓器容量240千伏安，井下有90臺(tái)絞車(chē)(11.4千瓦81臺(tái)，25千瓦9臺(tái))，17臺(tái)局扇和17臺(tái)煤電鉆。
二、事故經(jīng)過(guò)
1996 年11月27日早班工人7時(shí)陸續(xù)到井口，沒(méi)有召開(kāi)班前會(huì)，采掘工分別進(jìn)入10個(gè)掘進(jìn)工作面和7個(gè)回采工作面作業(yè)，絞車(chē)工、瓦檢員、掛鉤工等輔助工各自進(jìn)入工作崗位。7時(shí)30分，生產(chǎn)副礦長(zhǎng)李某組織召開(kāi)調(diào)度會(huì)議，安排機(jī)電負(fù)責(zé)人劉某某解決礦車(chē)不足問(wèn)題，李某和安全副礦長(zhǎng)周某某等人下井進(jìn)行安全大檢查。會(huì)后， 8時(shí)20分，李某、周某某和技術(shù)科長(zhǎng)許某某下井檢查，他們先去2#煤層采掘工作面，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常情況。在到9號(hào)斜暗井檢查前，李某提出：“新井至今還未見(jiàn)煤，我先去那里看看”，隨后升井。周某某和許某某先后檢查了9號(hào)暗斜井、l號(hào)暗斜井，均未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。12時(shí)6分，周某某和許某某升井，回到辦公室。12時(shí) 9分，一聲巨響，井下發(fā)生爆炸，主井口砌碹全部被摧垮，料石塊封堵了主井口，副井口防爆門(mén)被沖開(kāi)。
事故發(fā)生后，省長(zhǎng)，副省長(zhǎng)，省政協(xié)，煤炭部副部長(zhǎng)，勞動(dòng)部副部長(zhǎng)，監(jiān)察部、高檢院、全國(guó)總工會(huì)及省市有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，指揮搶險(xiǎn)。某市全力以赴，及時(shí)成立搶險(xiǎn)指揮部，6支礦山救護(hù)隊(duì)投入搶險(xiǎn)救災(zāi)工作。在搶險(xiǎn)指揮部的統(tǒng)一組織指揮下，184名礦山救護(hù)隊(duì)員排除各種困難，經(jīng)過(guò)248小時(shí)的連續(xù)作戰(zhàn)，于12月7日，基本完成了搶險(xiǎn)救災(zāi)任務(wù)。
三、事故原因
1． 3#煤層11號(hào)斜暗井5號(hào)貫眼回柱放頂，使采空區(qū)高濃度瓦斯不斷涌入北順槽，北順槽正、副巷間無(wú)隔風(fēng)閉墻，風(fēng)流短路，巷內(nèi)局扇無(wú)風(fēng)筒，全巷處于無(wú)風(fēng)、微風(fēng)、循環(huán)風(fēng)狀態(tài)，6號(hào)貫眼至工作面35米處于盲巷，造成瓦斯積聚。電工帶電檢修80型開(kāi)關(guān)，電火花引爆瓦斯，進(jìn)而震起巷道積塵，煤塵參與爆炸，這是造成事故發(fā)生的直接原因(見(jiàn)技術(shù)報(bào)告)。
2．通風(fēng)、瓦斯、煤塵、機(jī)電管理混亂，“一通三防”工作沒(méi)有落到實(shí)處。
礦井總風(fēng)量不足，通風(fēng)線路長(zhǎng)，盤(pán)區(qū)之間有角聯(lián)巷道，風(fēng)流紊亂，通風(fēng)設(shè)施不齊全，質(zhì)量差，存在風(fēng)流短路、跑漏風(fēng)、串聯(lián)風(fēng)、循環(huán)風(fēng)。井下作業(yè)點(diǎn)多，局扇數(shù)量不足，使用不當(dāng)，時(shí)停時(shí)開(kāi)，工作面處于微風(fēng)、無(wú)風(fēng)作業(yè)。
瓦斯檢查制度不落實(shí)，瓦斯檢查員嚴(yán)重不足，存在空班漏檢現(xiàn)象，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行“一炮三檢”，11號(hào)暗斜井回收煤柱工作面瓦斯?jié)舛瘸�，沒(méi)有記錄，瓦斯檢查流于形式，礦井無(wú)瓦斯監(jiān)控報(bào)警設(shè)施，沒(méi)有配備自救器。強(qiáng)爆煤塵沒(méi)有采取綜合防塵措施，靜壓灑水系統(tǒng)沒(méi)有按規(guī)定完工，僅有的灑水管路也不能正常使用，只有一名灑水工灑水滅塵，巷道積塵嚴(yán)重，未能及時(shí)沖洗，沒(méi)有隔爆設(shè)施。
井下變壓器容量不足，局扇、絞車(chē)不能同時(shí)運(yùn)行，機(jī)電設(shè)備失爆嚴(yán)重，“雞爪子”、“羊尾巴”、明接頭、明打點(diǎn)多，沒(méi)有“三大保護(hù)”。
這是造成事故發(fā)生的主要原因。
3．超設(shè)計(jì)能力、超負(fù)荷開(kāi)采，不尊重科學(xué)，不按客觀規(guī)律辦事，盲目生產(chǎn)，導(dǎo)致井下諸多事故隱患得不到解決。這也是造成事故發(fā)生的又一主要原因。
4．有章不循，各種規(guī)章制度不能落到實(shí)處，職工安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，多數(shù)特殊工種未能做到持證上崗，工人流動(dòng)性大，職工素質(zhì)低，對(duì)外包工隊(duì)管理不善，以包代管。下井前不召開(kāi)班前會(huì)，入井登記不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。這是造成事故發(fā)生的重要原因。
5．鄉(xiāng)、區(qū)、市有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門(mén)貫徹國(guó)家有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)方針政策不夠，對(duì)該礦安全生產(chǎn)管理不嚴(yán)，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力，重生產(chǎn)，輕安全，產(chǎn)出多，安全投入少，這也是造成事故發(fā)生的原因之一。
四、事故責(zé)任分析及責(zé)任者處理意見(jiàn)
1．裴某某 郭家窯鄉(xiāng)副鄉(xiāng)長(zhǎng)兼東村煤礦礦長(zhǎng)和礦黨支部書(shū)記，全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任者。按礦分工，主管“一通三防”工作，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)規(guī)定，超設(shè)計(jì)、超負(fù)荷組織生產(chǎn)，導(dǎo)致礦井總風(fēng)量嚴(yán)重不足、瓦斯積聚、不能及時(shí)排除，使工人長(zhǎng)期在微風(fēng)、無(wú)風(fēng)的環(huán)境中作業(yè)。瓦斯檢查員嚴(yán)重不足，空班漏檢，“一炮三檢”流于形式，工人卜井不配備自救器，沒(méi)有采取有效的防塵措施，井下積塵嚴(yán)重，許多規(guī)章制度沒(méi)有落到實(shí)處，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不夠，多數(shù)特殊工種未能持證上崗，對(duì)包工隊(duì)組織管理不嚴(yán)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
2．周某某 東村煤礦安全副礦長(zhǎng)；事故當(dāng)天是值班礦長(zhǎng)。對(duì)礦井總風(fēng)量嚴(yán)重不足，風(fēng)流短路，跑風(fēng)、漏風(fēng)，局扇沒(méi)有風(fēng)帶，時(shí)停時(shí)開(kāi)，工作面微風(fēng)、無(wú)風(fēng)，井下積塵嚴(yán)重等重大隱患，沒(méi)有采取有效措施督促解決。當(dāng)班下井安全大檢查時(shí)，沒(méi)有履行好自己的職責(zé)，對(duì)存在的重大隱患聽(tīng)之任之，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
3．李 某 東村煤礦總工程師兼生產(chǎn)副礦長(zhǎng)。沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行煤礦安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定，沒(méi)有搞好“一通三防”工作，在組織生產(chǎn)過(guò)程中，不考慮礦井總風(fēng)量，編制、審定作業(yè)規(guī)程，盲目布置采掘工作面，超負(fù)荷生產(chǎn)，致使工人長(zhǎng)期在微風(fēng)、無(wú)風(fēng)環(huán)境中作業(yè)。在當(dāng)班安全檢查時(shí)，對(duì)瓦斯檢查員不足、空班漏檢、煤塵大、通風(fēng)設(shè)施質(zhì)量低等問(wèn)題，沒(méi)有采取果斷措施予以解決，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
4．劉某某 東村煤礦機(jī)電負(fù)責(zé)人。沒(méi)有認(rèn)真履行自己的職責(zé)，對(duì)井下變壓器容量不足以致局扇、絞車(chē)不能同時(shí)運(yùn)行，長(zhǎng)期不予解決，井下機(jī)電設(shè)備管理十分混亂，失爆嚴(yán)重，無(wú)“三大保護(hù)”，電工帶電檢修機(jī)電設(shè)備，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
5．陳某某 東村煤礦包工代表人(浙江省平陽(yáng)縣井巷開(kāi)拓第四工程處負(fù)責(zé)人)。負(fù)責(zé)采掘工作面的安全生產(chǎn)管理和招用工人，沒(méi)有認(rèn)真履行出煤合同規(guī)定的職責(zé)和義務(wù)，未執(zhí)行煤礦“三大規(guī)程”和礦安全生產(chǎn)規(guī)章制度。在組織生產(chǎn)過(guò)程中，井下電工經(jīng)常帶電作業(yè)，放炮母線、電纜線、電鈴線等多處存在“羊尾巴”、“雞爪子”和“明接頭”，局扇無(wú)風(fēng)帶。未按規(guī)定灑水滅塵，清掃巷道。隨意安排工人下井出煤，只顧掙錢(qián)，不管工人生命安危，長(zhǎng)期讓工人在危險(xiǎn)環(huán)境中違章冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任。
6．王 某 某鄉(xiāng)黨委副書(shū)記。分管煤礦安全工作，對(duì)礦上超設(shè)計(jì)生產(chǎn)帶來(lái)的礦井總供風(fēng)量不足及上級(jí)主管部門(mén)和鄉(xiāng)里組織的安全檢查中，發(fā)現(xiàn)的“一通三防”、機(jī)電管理等隱患沒(méi)有引起高度重視，沒(méi)有拿出具體解決辦法，也沒(méi)有組織煤礦整改。對(duì)該礦配備不懂煤礦機(jī)電業(yè)務(wù)的劉占國(guó)擔(dān)任機(jī)電負(fù)責(zé)人和工人不按規(guī)定培訓(xùn)，特殊工種不能持證上崗，安檢員、瓦檢員配備不足，外包工管理混亂等問(wèn)題，沒(méi)有認(rèn)真督促煤礦解決，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷(xiāo)鄉(xiāng)黨委副書(shū)記職務(wù)。
7．李 某 某鄉(xiāng)鄉(xiāng)長(zhǎng)、鄉(xiāng)黨委副書(shū)記，全鄉(xiāng)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重效益，輕安全，按上級(jí)指標(biāo)超設(shè)計(jì)能力下達(dá)生產(chǎn)任務(wù)和利潤(rùn)指標(biāo)。對(duì)該礦存在的重大事故隱患，沒(méi)有針對(duì)性制定整改辦法，也沒(méi)有督促煤礦整改解決，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷(xiāo)鄉(xiāng)長(zhǎng)、鄉(xiāng)黨委副書(shū)記職務(wù)。
8．宋某某 某鄉(xiāng)黨委書(shū)記。對(duì)黨的安全生產(chǎn)方針貫徹落實(shí)不力，沒(méi)有處理好安全與經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，對(duì)礦上反映的風(fēng)量不足問(wèn)題，沒(méi)有很好地督促解決，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷(xiāo)鄉(xiāng)黨委書(shū)記職務(wù)。
9．郭 某某區(qū)煤炭局總工程師兼副局長(zhǎng)。分管“一通三防”和礦井質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理工作，對(duì)該礦超設(shè)計(jì)能力生產(chǎn)造成的礦井風(fēng)量嚴(yán)重不足、防塵措施不到位的問(wèn)題指導(dǎo)、監(jiān)督不力。在1996年10月標(biāo)準(zhǔn)化礦井初步驗(yàn)收時(shí)，未按程序進(jìn)行，而是按照7月份的檢查評(píng)分填寫(xiě)申報(bào)，對(duì)驗(yàn)收工作不嚴(yán)肅，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議撤銷(xiāo)總工程師、副局長(zhǎng)職務(wù)。
10．劉 某 某區(qū)煤炭局安監(jiān)局長(zhǎng)。作為全區(qū)煤炭行業(yè)安全監(jiān)察工作負(fù)責(zé)人，安全檢查時(shí)，對(duì)該礦老問(wèn)題、老不改現(xiàn)狀沒(méi)有采取有力措施督促、幫助整改，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記大過(guò)處分。

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