填報單位（蓋章）：                                                                                                             填表日期：

填表人：                                   聯(lián)系電話：                           審核人：     

填寫說明：

1.職防機構名稱：職防機構的對外名稱，應為工商管理注冊名稱，與單位印章一致。

2.經(jīng)費來源：該項被分成包括財政全額撥付、自籌和企業(yè)三部分填寫。有的職防機構經(jīng)費來自于財政撥付和企業(yè)自籌兩部分；這樣情況在三個格子中可同時填寫具體數(shù)量。如：在“財政”欄目中填寫“280萬元”，同時在“自籌”欄目中填寫“100”萬元等。

3.人員情況：具體填寫各類人員的具體人數(shù)。各類人員均為現(xiàn)在崗人數(shù)。

4.衛(wèi)生服務資質情況：衛(wèi)生服務資質應為省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的職業(yè)病診斷資質、粉塵作業(yè)人員健康監(jiān)護資質、評價資質和檢測資質四種，這種資質均應為具有有資質的在相應的欄中填“1”，無資質的填“0”，不得空格。

5.職業(yè)病治療床位數(shù)：具體填寫現(xiàn)有的純?yōu)槁殬I(yè)病治療或觀察治療的床位數(shù)，不包括綜合病床。

6.主要設備情況：各欄中應按照該設備具體數(shù)量填寫，無該設備填寫“0”。