填報(bào)單位（蓋章）：                                                                                     填表日期：

填表人：                         聯(lián)系電話(huà)：                              審核人：

填寫(xiě)說(shuō)明：此表為年度報(bào)表，統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間為2005年12月底。

1.企業(yè)名稱(chēng)：填寫(xiě)存在除粉塵外的其它職業(yè)危害因素的企業(yè)名稱(chēng)，不區(qū)分國(guó)有重點(diǎn)煤礦、地方國(guó)有煤礦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦，只要存在職業(yè)危害因素即填寫(xiě)相應(yīng)企業(yè)名稱(chēng)。

2.職業(yè)危害因素名稱(chēng)：除粉塵外的職業(yè)危害因素，例如化學(xué)毒物、高溫、高濕、放射線(xiàn)、噪聲、震動(dòng)等，每類(lèi)危害因素需填寫(xiě)具體毒物名稱(chēng)。

3.應(yīng)測(cè)點(diǎn)數(shù)：依據(jù)有關(guān)規(guī)定確定測(cè)定點(diǎn)的原則，對(duì)有害因素濃（強(qiáng)）度應(yīng)該進(jìn)行定期定點(diǎn)測(cè)定的點(diǎn)的數(shù)量，

4.實(shí)測(cè)點(diǎn)數(shù)：指在應(yīng)測(cè)點(diǎn)內(nèi)實(shí)際進(jìn)行了測(cè)定的點(diǎn)的數(shù)量。

5.合格點(diǎn)數(shù)：指測(cè)定點(diǎn)的樣品濃（強(qiáng)）度未超過(guò)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的點(diǎn)的數(shù)量。

6.接觸人數(shù)：指在職業(yè)活動(dòng)中，接觸化學(xué)毒物、高溫、高濕、放射線(xiàn)、噪聲、震動(dòng)等職業(yè)危害因素的職工人數(shù)。當(dāng)一名勞動(dòng)者同時(shí)接觸兩種以上的危害因素時(shí)，則以一種主要有害因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)單位為人。

7.應(yīng)檢人數(shù)、實(shí)檢人數(shù)、歷年累計(jì)受檢人數(shù)：應(yīng)檢人數(shù)指按照職業(yè)健康監(jiān)護(hù)要求本年度應(yīng)該進(jìn)行職業(yè)健康檢查的人數(shù)；實(shí)檢人數(shù)即為當(dāng)年實(shí)際進(jìn)行職業(yè)健康檢查的人數(shù)。歷年累計(jì)受檢人數(shù)指開(kāi)展職業(yè)性健康檢查以來(lái)歷年檢查人數(shù)的總和，包括本年度受檢人數(shù)。

8.檢出職業(yè)病名稱(chēng)：對(duì)接觸其它職業(yè)危害因素職工在職業(yè)性健康檢查中所檢出的具體的職業(yè)病名稱(chēng)。

9.本年度新增病例數(shù)：指通過(guò)職業(yè)健康檢查，當(dāng)年確診的職業(yè)病新病例數(shù)，按診斷期別分別填寫(xiě)。

10.累計(jì)病例數(shù)（含本年度）：指上年度累計(jì)職業(yè)病人數(shù)與本年度診斷的新病例數(shù)之和。

11.本年度死亡人數(shù)：為相應(yīng)年度職業(yè)病病年度死亡的人數(shù)，不論死亡原因如何。

12.累計(jì)死亡人數(shù)（含本年度）：為上年度職業(yè)病死亡的累計(jì)人數(shù)與本年度死亡的職業(yè)病人數(shù)之和。